****تعريف الجروح
الجرح هو تمزق أى من أنسجة الجسم نتيجة العنف وهو بذلك الوصف يشمل الكدمات والسحجات وكسور العظام ، فهذه كلها تدخل تحت كلمة الجرح .
****أسباب الجروح
أسباب الجروح عديدة منها مصادمة الجسم بالات او اسلحة مما يعرض الانسجة الجسمية للشد او الضغط ، فينشأ عن ذلك تمزق الانسجة المختلفة - ويتوقف نوع الجرح ومداه على نوع الالة المحدثة للجرح وعلى مقدار القوة المحركة للالة او للجسم وكذلك على نوع النسيج المتعرض لهذه الالة ، فاذا كانت الآلة ذات حرف حاد فان تركيز القوة يكون فى خط رفيع ولذلك ينشأ عن مثل هذه الاصابات انفصال خطى فى الانسجة يسمى جرحا قطعيا ، وإذا كانت الالة مدببة تركزت القوة على نقطة طرف الآلة مما يسبب دخول الآلة فى الجسم الى مسافة طويلة محدثة جرحا وخزيا او طعنيا، اما اذا كانت الآلة ذات سطح ضارب متسع ( آلة راضة) فان الجرح لا يحصل إلا إذا استعملت قوة كبيرة وينشأ عن ذلك تمزق متسع فى الانسجة ( كدم او جرح رضى) ويلاحظ ان نفس القوة اذا استعملت فى نفس الالة فى نفس الوضع قد تحدث جروحا مختلفة فى الاشخاص المختلفيين او فى ظروف مختلفة فى شخص واحد، وكثيرا ما يتعرض الانسان لمصادمات عنيفة لا يحدث عنها أى جروح وعلى العكس قد يصاب بصدمة خفيفة من نفس الآلة فيحدث عن ذلك جروح بالغة ، ولذلك فأنه يصعب معرفة القوة التى استعملت فى احداث جرح ما كما لا يمكن التكهن بنوع الجرح الذى قد يحدث عن اصابة ما ولا بمداه .
****تعريف السحجات
السحجات هى التسلخات التى تحدث من احتكاك جلد المصاب بجسم خشن والتى تؤدى الى تأكل الجزء الخارجى من طبقات الجلد وارتشاح سائل مصلى اصفر اللون وقد يكون مدمما اى نعرفه ببعض النقاط الدموية وتنشأ السحجات من احتكاك الجلد بسطح خشن أو حاد يكشط خلايا الجلد السطحية فى موضع الاحتكاك وهى تبعا لذلك غير مصحوبة بأى الم او نزف وتشفى دائما دون ان تترك اثرا ، ولذلك فانها عديمة الاهمية من وجهة النظر الجراحية وان كانت على قدر كبير من الاهمية من الوجهة الطبية الشرعية .
فشكل السحج يدل عادة على شكل الاله المحدثة له ، فأظافر الانسان إذا ضغطت على الجلد مثل جرائم الخنق او الاغتصاب او فى حالات المقاومة تحدث سحجات هلالية او قوسية ، اما اذا حصلت بجر الاظافر على الجلد فانها تحدث سحجات خطية متوازية وقد تظهر هذه الخطوط عريضة فى بدايتها ثم تضيق حتى تصبع رفيعة فى نهايتها ومن هذا الشكل يعرف اتجاه الاصابة ، والسحجات الناشئة عن جر الجسم على الارض كما يحدث فى بعض حوادث السيارات تأخذ شكل خطوط متوازية على سطح واحد من الجسم ، اما السحجات الناشئة عن التصادم مع آلات أو أجسام ذات شكل خاص ( مثل ممسحة الاقدام او مقدمة السيارات او عجلات السيارة ) فتأخذ انطباعة واضحة لهذا الشكل وقد يصحبها كدمات وموضوع السحجات يدل على نوع الجريمة فهى فى الرقبة فى جرائم الخنق والشنق ، وحول الفم فى كتم النفس ، وحول المغصمين فى حالات المقاومة ، وحول الفخذين واعضاء التناسل فى حالات الاغتصاب وهكذا والسحجات ان تعددت فى جانب واحد من الجسم تدل على السقوط فإن وجدت فى جوانب متعددة تدل على مرور عربة او سيارة وهى بهذا قد تكون ذات فائدة كبيرة فى اثبات او نفى بعض الجرائم ، ومثال ذلك .
صدمت سيارة شخصا وادعى سائقها ان المصاب هو الذى خرج من شارع جانبى وصدم فى جانب السيارة ثم سحبته السيارة بعد اذ اشتبكت ملابسه فى بعض اجزائها الجانبية فاصابته الاصابات التى وجدت بجسمه ، غير ان سحجات برسم عجل السيارة وجدت دائرة حول صدر المصاب مما يدل على كذب الرواية ويؤكد مرور السيارة فوق جسم القتيل وتدل السحجات حول الجروح على انها رضية وليست قطعية .
وسطح السحج يدل على الفترة التى مضت على احداثه ، فالسحج الحديث يكون سطحه احمر مبتلا يتضح سائلا مصليا وبعد بضع ساعات يتجلط المصل أو الدم على سطح السحج فيكون قشرة رخوة تأخذ فى الجفاف وتجف فى يومين او ثلاثة ثم تبدأ فى الانفصال وتسقط بعد حوالى اسبوع تاركه مكانها اثرا محمرا يزول تماما بعد اسبوعين او ثلاثة دون ان تترك أى إثر إلا إذا كان السحج متضاعفا باصابة للادمة وعندئذ قد يترك مكانه ندبه .
وقد تحدث السحجات بعد الوفاة بسبب مثل جر الجثة على الارض وعندئذ يكون السحج مبيضا خاليا من اى كدم او احمرار ويحسن التأكيد من خلو السحج من الكدمات والتفاعلات الحيوية بالفحص المجهرى .
****تعريف الكدمه و الاصابات الرضيه
الكدم هو تجمع دموى تحت الجلد او الانسجة تهتك الأوعية الدموية على اثر الاصابة بأداه صلبة غير حادة وقد يحدث الكدم نتيجة اضغاط عضو من اعضاء الجسم بين قوتين وتكون قوة الضربة كافية لاحداث انفجار او تهتك بالاوعية الدموية تحت الجلد وبالانسجة ولكنها غير كافية لتهتك الجلد او النسيج فوق التكدم الدموى .
وننشأ الكدمات من مصادمة الجسم بالات راضة وهى عادة مصحوبة بسحجات ويتوقف حجم الكدم ومساحته على مقدار المصادمة وسمك الجلد وطبيعة الانسجة تحت الجلد وغير ذلك من العوامل فالكدم اوضح واكبر فى النسج الخلوية والدهنية وفى الانسجة القريبة من العظام وهى اوضح كذلك فى النساء وفى بعض المرضى بمثل داء الحفر( الاسقربوط) او الفرفرية او الهيموفيليا حيث يمكن ان تتكون كدمات جسمية من اصابات طفيفة .
ويدل شكل الكدم فىكثير من الاحيان على شكل الالة المحدثة له إلا إذا كانت الاصابة بالغة فان الكدم قد يكون جسيما لدرجة لايظهر فيهاشكل الآلة المحدثة فالكدم الناشئ عن ضربة عصا يكون مستطيلا او خطيا ، وتحدث قبضة اليد كدما مضلع الشكل متكونا من عدة كدمات مستديرة ، وتحدث رأس الفأس كدما مربعا ، كما يحدث السوط كدما خطيا مذيل الطرف يدور حول الجسم ، أما العصا الرفيعة فتحدث كدمين خطيين متوازيين يظهران فى اماكن الجسم المرتفعة ويختفيان فى المنخفضات وقد يدوران حول الجسم قليلا وتحدث عضة الانسان كدما يتميز بتحديده بقوسين مكونين من عدد من الكدمات الصغيرة بعدد الاسنان المشتركة فى العض وتظهر الكدمات عادة فى مكان الاصابة الا فى بعض حالات يبدأ الكدم فيها فى مكان غائر بعيد عن السطح وعندئذ لا يظهر له اثر بعد الاصابة مباشرة بل يتأخر ظهور الكدم الى يوم او يومين بعد الاصابة وقد لا يظهر اطلاقا على الجلد ، وكثيرا ما يظهر الكدم فى هذه الحالات بعيدا عن موضوع الاصابة وغالبا يكون فى مكان اسفل موضوع الاصابة ، ومثل ذلك حين يظهر تكدم فى جفون العين بعد الضرب على قمة الرأس او الجبهة او حين يظهر الكدم عند الكعبين بعد الضرب على الساق او الفخذ .
ويدل لون الكدم فى كثير من الحالات على المدة التى مضت عليه فالكدم الحديث احمر اللون ثم يصير بنفسجيا فأزرق فأخضر فأصفر ثم يزول اثره كلية ، غير ان هذا التغير فى اللون يتوقف على عوامل كثيرة غير المدة التى مضت على حدوثه مثل كمية الدم المسكوب ومكان الكدم والحالة الصحية للمصاب وغير ذلك فالكدم تحت المتلحمة يبقى احمر حتى يزول والكدم السطحى يتحول الى اللون الازرق بعد تكونه بفترة قصيرة قد تصل الى اقل من ساعة وكذلك الكدم العميق قد لايظهر الا بعد مضى بضعة ايام على الاصابة وحينئذ يظهر بلون ازرق اول ما يظهر ولذلك لا يجوز الاعتماد على هذا التلون لتقرير عمر الكدم الا اذا اخذت العوامل السابقة فى الاعتبار.
ويظهر الكدم عادة بشكل تلون وتورم فى مكان الاصابة مصحوب بإيلام فى الاحياء الا انه كثيرا ما لا يظهر واضحا وبخاصة فى سمر الجلد وبعد الوفاة قد تختفى الكدمات بالتحلل الميتى أو يختلط هذا التلون الميتى بالكدمات .
وقد يختلط الكدم ببعض التجمعات عند التشريح وبخاصة فى الرقبة وحينئذ قد يضل الطبيب المشرح فينسب الوفاة الى عنف على الرقبة كالخنق وغيره وهو فى الحقيقة قد يكون موتا طبيعيا ، ولذلك يجب دائما العناية عند تشريح الرقبة يفحص أنسجتها عيانيا قبل كل خطوة فى التشريح كما قد يختلط تلون الانسجة بالدم المنحل فى الجثة المتحللة بالكدمات وبخاصة فى العضلات الغائرة ولذلك يجب العانية بالفحص للتأكد من وجود دم متخثر يتخلل الانسجة وبذلك وحدة تعرف الكدمات .
الجروح القطعيه هى الجروح التى تحدث على الجسم او الانسجة بإستخدام آلة حادة مثل الموس او السكين او ما شابه ذلك من آلات ويمكن تعرف الجروح القطعيه ايضا بأنها كل جرح احدث بجر حرف الالة الحادة على سطح الجسم وأكثر ما تكون هذه الجروح فى الرقبة والاطراف ويتميز الجرح القطعى بانتظام حوافية وتباعدها ونظافة قاعدته وحدة زواياه وكثرة النزف الخارج منه، وطوله عادة اكبر من عمقه وفى بعض الحالات تكون حوافى الجرح القطعى غير منتظمةاو مشر ذمة ويحصل ذلك عند تشابك عدد من الجروح القطعية او اذا حدث الجرح فى مكان متغصن الجلد مثل الرقبة او الابط .
ويتوقف اتساع الجرح على اتجاهه بالنسبة لا تجاه الياف النسيج تحت الجلد وبخاصة العضلات فالقطع المستعرض لهذه الالياف يتسع اكثر من القطع الموازى لاتجاهها كما ان الجرح العميق الذى يقطع العضلات يتسع اكثر من الجرح السطحى الذى يقطع الجلد وحد هو ليس هناك أى علاقة بين مدى الجرح واتجاهه وبين حجم الآلة الحادة او شكلها اذا الجرح دائما يحدث من جر النصل الحاد على الجلد وقد يحدث الزجاج المكسور جروحا تشبه جروح السكين ولكن تلك الجروح تكون مصحوبة بسحجات وكدمات صغيرة ، وبإلاضافة الى ذلك يمكن دائما العثور على قطع من الزجاج المكسور فى قاع الجروح وتحدث الالة الحادة الثقيلة كالسيف والفأس والشاطور والبلطه جروحا قطعية منتظمة شديدة الغور لدرجة قد تنقطع معها العظام او ينفصل الطرف بأكمله من ضربة واحدة ، وفى حالة البلطة بالذات او اذا استعمل الفأس بزاويته يأخذ الجرح شكلا خاصا اذ يكون مكونا من جزء حاد منتظم لحرف البلطة الحادة وجزء مشردم غير منتظم مناظر لحرف البلطة غير الحاد فيصبح الجرح ذا شكل مثلث .
والجروح القطعية قد تكون جنائية حيث تكون بالغة ومتعددة ، او عرضية فى مثل التصادم بالزجاج المكسور ، او انتحارية حيث توجد فى الرقبة او عند الرسغ الايسر ، كما تكون مفتعلة لا يقاع العقاب بشخص اخر وعندئذ تكون متعددة وسطحية.
وكثيرا ما تقطع الجثث بعد الوفاة بقصد التمثيل او الانتقام او فى جرائم العرض وتميز هذه الجروح عن الجروح الحيوية بسهولة .
وترجع خطورة الجروح القطعية الى موضعها من الجسم فجروح الرقبة مثلا أشد خطورة من جروح الاطراف واهم اخطار هذه الجروح النزف نظرا لقطع الاوعية الدموية قطعا كاملا وعدوى هذه الجروح او تقيحها نادر بسبب غزارة النزف وقلة الانسجة المصابة، ولذلك تلتئم هذه الجروح عادة بالقصد الاول فى اسبوع او اسبوعين تاركة ندبة خطية رفيعة .
*** الجروح الرضيه او الجروح المتهتكه
هى حدوث تهتك او تمزق بالجلد نتيجة الاصابة بأله صلبة مثل العصا او الحديد او الرمى بالحجارة او السقوط من علو وكذلك نتيجة حوادث السيارات والقطارات وكثيرا ما يصاحب هذا النوع من الجروح كسور فى العظام او تهتك فى الاحشاء الداخلية ومعظم اصابات فروة الرأس تكون من هذا النوع .
ويتميزهذا الجرح بشرذمة حوافيه وتسحجها وتكدمها وعدم تباعدها نظرا لعدم قطع الانسجة قطعا كاملا بل غالبا تبقى قناطر نسجية توصل بين الحافتين ، ولذلك تظهر قاعدة الجرح غير منتظمة فى العمق ولا فى الاتساع والزوايا غير حادة والنزف قليل نظرا لانضغاط الاوعية الدموية عند الضرب وعدم قطع هذه الاوعية قطعا تاما .
وفى كثير من الاحيان يشبه الجرح الرضى الجرح القطعى وبخاصة اذا حدث فى فروة الرأس او فى اى مكان مشدود من الجلد ( مثل الجهة الانسية من الساق او عند الوجنة او الحاجب ) اذ ان حوافى الجرح عندئذ تظهر كأنها حادة منتظمة ولكن التدقيق فى الفحص يظهر الشرذمة ولو بدرجة قليلة كما يظهر كثيرا من السحجات والكدمات حول حوافى الجرح، واذا كان الجرح فى مكان به شعر فإن الشعرات لا توجد مقطوعة قطعا حادا كما فى الجروح القطعية بل تضغط تحت الضربة بالالة الراضة أو تقطع قطعا مشرذما.
الفرق بين الجرح القطعى و الجرح الرضى
جرح قطعى جرح رضى
1. حوافية منتظمة متباعدة وزواياه حادة
2. غير مصحوب بسحجات او كدمات
3. النزف غزير والتقيح نادر
4. يلتئم بالقصد الاول تاركا ندية خطية رفيعة غير مشوهة. الحوافى والزوايا مسرذمة غير منتظمة قليلة التباعد بسبب وجود معاير نسيجة بينها محاط بكثير من السحجات والكدمات النزف قليل والتقيح شائع
يلتئم بالقصد الثانى فى مدة طويلة تاركا ندية جسمية قد تؤدى الى كثير من التشويه
وقد تكون الجروح الرضية مصحوبة بتهتك الجلد والانسجة وعندئذ قد يطلق عليها جروحا متهتكة ، وقد تكون مصحوبة بانضغاط شديد للجسم كما فى حوادث مرور السيارات او الترام وتسمى حينئذ جروحا هرسية ، وقد يحدث الجرح نتيجة المصادمة بجسم سريع الحركة ينزع جزاء من الجلد والانسجة تحته مثل سيور الماكينات الدائرة وتسمى عندئذ جروحا مزعية، وغير ذلك من الانواع التى تتفق جميعا فى كونها رضية غير قطعية .
والجروح الرضية تنشأ عادة جنائيا او عرضيا ويندر جدا ان تكون انتحارية ومفتعلة وقد تحدث بعد الوفاة وتميز عن الجروح الحيوية كما سيأتى.
****الجروح الطعنيه و النافذه
والجرح الطعنى هو الذى يحدث عن الطعن بالة مدببة الطرف تغرز فى الجسم، وقد يقصر هذا الاسم على الجروح الناشئة عن الات ذات نصل حاد، اما اذا كانت الآلة مدببة وبغير نصل حاد كالمسمار والمفك والمبرد والخشت فيسمى الجرح جرحا وخزيا .
ويتميز الجرح الطعنى بأنه كثير الغور يأخذ شكل المقطع المستعرض للالة التى احدثته، فهو حاد الطرفين اذا حدث من نصل ذى حدين ، وحاد احد الطرفين مشرذم الاخر اذا حدث عن نصل ذى حد واحد ، مستدير الشكل ان نتج عن الطعن بمسمار مستدير ، ومثلث الزوايا او نجمى الشكل متعدد الزوايا أن كان الطعن بآلة مضلعة أو مثلثة ، وذو شكل متوازى الاضلاع إذا حدث من الطعن بالمقص وهكذا وعمق الجرح الطعنى عادة مساو لطول الآلة المحدثة له إلا أنه قد يكون اقل من ذلك اذا لم يدخل كل النصل وقد يكون اعمق من طول النصل وبخاصة فىالبطن او الاطراف حيث يضغط الجلد تحت مقبض السلاح فيغوص نصله الى مسافات بعيدة وطول الجرح عادة اقل من عرض النصل بسبب إنكماش الجلد بعدخروج النصل الا اذا كان الطعن بحيث يوسع النصل الجرح عند دخوله او عند خروجه واتساع الجرح اكبر من سمك النصل فى حالة الجروح الطعنية بالات حادة اذ تتباعد حوافى الجرح من انكماش الجلد او العضلات ويزيد هذا الاتساع اذا كان طول الجرح عموديا على اتجاه الالياف العضلية كما فى الجرح القطعى .
وقد يحدث الطعن جرحا واحد فى الجلد وجروحا متعددة فى الاحشاء او الانسجة الداخلية وقد يكون ذلك ناشئا عن حركة المجنى عليه أو عن محاولة الجانى نزع السلاح ثم اعادته دون ان يتم اخراجة من الجسم ، وفى كل هذه الحالات قد يتميز شكل الجرح الخارجى فى الجلد فيتسع او يصبح صليبى الشكل او غير ذلك من الاشكال .
والجروح الطعنية اخطر انواع الجروح نظرا لشدة غورها واحتمال اصابة الاحشاء الداخلية الهامة كالقلب والكبد وغيرها كما أن النزف فى هذه الحالات يكون داخليا ، وكثيرا ما لايعرف النزف إلا بعد فترة طويلة تجعل علاجه خطيرا أو صعبا ثم ان تقيح هذه الجروح وعدواها شائع بسبب عمقها وصعوبة تنطيفها وتطهيرها .
والجروح الطعنية غالبا جنائية الا انها قد تكون عرضية كما يحدث من السقوط على الات مدببة ويندر ان تكون انتحارية او مفتعلة ، ويجب الاعتناء بفحص هذه الجروح اذا قد يوجد بالجرح بقايا من الالة المحدثة له كما قد يحدث اذا انكسر نصل السكين مثلا وعندئذ يصبح هذا الجزء المكسور دليلا ماديا على ان هذه السكين بالذات هى التى احدثت الجرح كما يجب العناية بفحص الملابس للتأكد من وجود ثقوب مقابلة للطعنات بشرط عدم المغالاة فى هذا الطلب اذاكثيرا ما تتحرك الملابس على الجسم
ويجب عند كتابة تقارير طبية شرعية فى حالات الجروح ان توصف الجروح بدقة من حيث عددها ومواضعها وابعادها ( الطول والعرض والعمق) وشكل حوافيها وزواياها وقواعدها واتجاهاتها وشكل الانسجة حولهما وكمية النزف المصاحب لها ووجود أى اجسام غريبة مثل كسر الزجاج او الاسلحة كما يجب وصف الملابس بدقة وما يكون من بقع او تمزقات ، وفى جثث الموتى يجب التدقيق فى التشريح لمعرفة سبب الوفاة دون الاكتفاء بوجود جروح بالغة خارجية اذ كثيرا ما تكون الوفاة ناشئة من امراض او اصابات اخرى خلاف الجروح الظاهرة ، وحينئذ يجب تقرير علاقة الجروح بالوفاة بوضوح ليعرف ان كان الجرح قد سبب الوفاة وحده او ساعد على الوفاة لوجود مرض او جرح اخر هيأ الجسم للوفاة بل ربما كان الجرح لا علاقة له بالوفاة اصلا وتختلف مسئولية الجانى فى كل حالة من هذه الحالات .
****الجروح الحيويه
كثيرا ما تصاب الجثث بجروح بعد الوفاة سواء كانت هذه الجروح قطعية كما فى جرائم الثار او العرض او رضية كما فى نهش الحيوانات او الحشرات للجثث المعرضة او تمزق الجثة نتيجة مرور قطار او مركب عليها او بغير ذلك من الطرق وفى معظم هذه الحالات يعرف الجرح غير الحيوى بخلوه من اى ترف او كدم او تفاعل مثل التقيح والالتئام والجدول التالى يبين اهم الفروق بين الجروح الحيوية وغير الحيوية .
***ا لفرق بين جرح حيوى و جرح غير حيوى
1.حوافية متباعدة ومتورمة .
2. مصحوب بنزيف خارجى او داخلى .
3. يرى الدم متخثرا بتخلل الانسجة فى حوافى الجرح وقاعدته
4. قد يظهر عليه تفاعلات حيوية كالتقيح او الالتئام. حوافية متقاربة ومستوي
غير مصحوب بأى نزيف
لا يوجد دم متخثر يتخلل الانسجة
ليس به أى تفاعل
ويجب أن يلاحظ أن الجروح الحيوية قد لا تظهر أيا من العلامات الحيوية السابقة وخاصة اذا حدثت قبل الوفاة مباشرة وصحبها صدمة عصبية شديدة تؤدى الى هبوط شديد فى ضغط الدم وعلى العكس قد تظهر بعض هذه العلامات على الجروح التى تحدث بعد الوفاة والتى قد تنزف بعض الدم وتتباعد حوافيها بسبب عدم موت الانسجة والخلايا وقد تنزف الجروح غير الحيوية ايضا اذا احدثت فى جزء منخفض من الجثة حيث يتجمع الدم بالجاذبية الارضية فيؤدى الى نزف قد تكون بالغ الجسامة وكذلك ينزف الجرح غير الحيوى ايضا عند ظهور التحلل الموتى حين ينحل الدم وتمتلئ الاوعية بالغازات التى تدفع الدم امامها ليخرج من الجروح .
ويجب دائما عند الشك فى طبيعة الجرح ان تفحص حوافيه بالمجهر بحثا عن التفاعل الخلوى حول الجرح الذى لا يدل على حيوية الجرح فحسب بل قد يعطى فكرة عن المدة التى مضت بين الجرح والوفاة ، وأول هذه التفاعلات ظهورا هو خروج كريات الدم البيض عديدة شكل النوى من الاوعية الى الانسجة حول الجرح ويبدا ذلك فى ظرف ساعة واحدة بعد الجرح ثم يزداد تدريجيا عدد الكريات الخارجية الى الانسجة ثم يظهر فيها عدد كبير قد تحطمت نوياته وانحلت كما تظهر كثير من الياف اليفين"fibrin" حول حوافى الجرح وبعد بضع ساعات من الجرح (12 - 18) تظهر الخلايا المستحمضة"eosinophils" والخلايا اللمفية ووحيدة النوى، وفى ظرف (24- 48) ساعة تظهر علامات الانقسام فى خلايا النسيج الضام وتتكون ألياف الكولاجين ثم يبدأ تكون شعيرات دموية جديدة وبذلك يتكون النسيج المحبب "granulation tissue" الذى يرى بوضوح بعد (72- 96) ساعة ثم يتحول هذا الى نسيج ندبى فى حوالى خمسة او سبعة ايام.
أما إذا تقيح الجرح فإن هذه الصورة تتغير كلية ويحل محلها التهاب حاد تختلف شدته ومداه تبعا لنوع البكتريا وعددها وضراوتها ومقاومة الانسجة وغير ذلك .
- كيف نتعرف على ان هذه الجروح عرضية او انتحارية او جنائية ؟
موضوع الجثة وما حولها من ملابس او اثاث ووضع السلاح فى الجريمة وشكل البقع الدموية ومواضعها فى الملابس وحول الجثة - كل ذلك قد يكون ذا اهمية بالغة فى الاجابة على هذا السؤال - فوجود الجثة فى غرفة مقفلة من الداخل مثلا وعدم وجود علامات مقاومة على الجثة او الملابس او اثاث الغرفة او وجود خطابات بخط القتيل تشير الى الانتحار ووجود السلاح المستعمل فى الوفاة مقبوضا عليه بيد الضحية من التقلص الميتى دليل على الانتحار .
وكذلك نوع الجروح وعددها ومواضعها فى الجثة وهل تستطيع يد الضحية الوصول اليها واتجاهها كل ذلك ايضا قد يعطى اجابة واضحة للسؤال
وعلى العموم يحسن دائما دراسة كل حالة على حدة دون وضع اى مبادئ اذ كل حالة لها من ظروفها وملابستها ما يجعل وضع هذه المبادئ امرا غير ذى فائدة كبيرة .
****الجروح المفتعله
هى الجروح التى يحدثها الشخص بنفسه لاتهام خص آخر بذلك ووضعه موضوع الاتهام او لتعطيل هذا الشخص عن ممارسة مهامة لعداوة سابقة او مثلما حدث اثناء انتخابات مجلس الشعب وافتعل احد انصار مرشح من المرشحين اصابات مفتعلة بنفسه واتهم المرشح المنافس باحداث هذه الاصابات.
ويسهل دائما معرفة هذه الاصابات المفتعلة من الفحص الدقيق بعد سماع رواية المجروح عن طريقة حدوث جروحه وفحص ملابسه وجسمه فحصا دقيقا ومقارنة نتائج كل هذه الفحوص .
وأغلب هذه الجروح المفتعلة يكون من نوع الجروح القطعية السطحية على الراس والرقبة او الساعد الايسر او الاطراف او حتى على البطن وكثيرا ما توجد بشكل خطوط متوازية فى اتجاه واحد وليس لها اى اثر بالملابس اذ تفتعل الجروح عادة على الجلد المعرى من الملابس ، وقد يحتاط الفاعل لذلك فيمزق الملابس بعد احداث الجروح ليضلل الطبيب الشرعى ولكن التمزقات عندئذ لا تكون متفقة مع الجروح فى الشكل او العدد او الموضع او فى كل هذه الصفات .
ويندر ان تفتعل جروح رضية او حروق او جروح نارية .
- ما هى اسباب الموت من الجروح ؟
عند فحص جثث مصابة بجروح يجب الاعتناء دائما بذكر علاقة هذه الجروح بالوفاة ولذلك يجب معرفة الاسباب المختلفة التى تؤدى الى الموت من الجروح .
وفى بعض الحالات قد يكون الموت واضح السبب حتى للعامة فى مثل حالات فصل الرأس او تمزيق الصدر والقلب وغير ذلك من الاصابات البالغة ، وعلى العكس من ذلك قد يكون ذلك امرا بالغ الصعوبة وخاصة عند تعددلا الجروح او عند وجود امراض مع الجروح فى نفس الجثة ، ولذلك يلزم دائما الاحتياط بإجراء الصفة التشريحيةالكاملة على كل جثة بها جروح وعندئذ قد يمكن معرفة ان كانت الوفاة قد نشأت عن الجروح وحدها أو عن الامراض وحدها أو عنها مجتمعة وفى كل من هذه الحالات تكون مسئولية الجانى تبعا النتائج ما احداثه من جروح .
وأسباب الموت من الجروح مرتبة ترتيبا زمنيا هى :
1- الصدمة العصبية : ونعنى بها اضطراب دورى ناشئ عن فعل منعكس للاصابة وبذلك تحدث بعد الاصابة مباشرة - وهذه الصدمة على نوعين رئيسيين :
أ- أما ان تكون ناشئة عن النهى الباراشمبثى للقلب نتيجة تنبيه العصب الحائر وهو ما يسمى الغشى"syncope" وتعرف هذه بسرعة ظهور اعراضها وهى الاغماء وبهاتة الجلد والعرق الغزير والغثيان وهبوط شديد فى ضغط الدم وبطء النبض او توقفه كلية ثم سرعان ما يفقد المصاب وعيه ، وفى معظم الحالات تزول الاعراض بعد بضع ثوان او دقائق على الاكثر - وتنشأ هذه الصدمة عادة من الضغط على المشير ( الجيب) السباتى "carotid sinu"فى الرقبة ( كما فى بعض حالات الشنق او الخنق ) او من الغصة بالماء او الطعام ( دخول ماء او طعام الى الحنجرة ) او عند عمل بزل للصدر او اى عملية بسيطة اخرى وبخاصة اذا كان المريض مضطرب الاعصاب ( ولاتحصل هذه الصدمات مطلقا اذا اعطى المريض اتروبين قبل العملية) او من الامتلاء المفاجئ لبعض الاحشاء كالمعى او الرحم ( كما يحصل عند محاولة الاجهاض بحقن ماء او غيره فى الرحم) او نتيجة ضربات طفيفة وخاصة اذا وقعت على الحنجرة او الصدر او البطن او الاعضاء التناسلية - وفى احوال نادرة قد يحصل الغشى نتيجة صدمة نفسية شديدة مفاجئة (كما يحصل عندما يسمع احدهم بوفاة قريب عزيز على غير انتظار)
ولا تحمل هذه الصدمة فى حالة الضرب الشديد المؤلم بل العكس تشفى هذه الصدمة بأى شئ مؤلم . وفى معظم الحالات تزول هذه الاعراض بعد بضع ثوان بسبب معاودة بطينات القلب لعملها حتى مع استمرار تنبيه العصب الحائر الا انه فى عدد نادر من الحالات قد يتوقف القلب تماما دون ان يتمكن من الاستمرار فى عمله والخروج من تأثير العصب الحائر عليه كما يحصل عادة وبذلك يموت المصاب فى التو واللحظة عند حصول الاصابة - اما اذا مضت أى فترة ولو قصيرة على الاصابة فلا يكون الموت ابدا نتيجة النهى الباراشمبثى. وفى هذه الحالات لايجد فى الجثة بعد الوفاة اى احتقان حشوى كالذى يشاهد فى معظم حالات الوفاة وبخاصة الاختناق - بل على العكس يرى الجثة باهتة الجلد باهتة الاحشاء ويكون القلب على العموم وبخاصة الناحية اليمنى خاليا من الدم تمام وكذلك الاوردة الكبيرة جميعها ترى خالية من الدم منطبقة الجدران .
ب-أما إذا كانت الجروح مؤلمة وبخاصة اذا كانت مصحوبة بتهيج عصبى أو نفسى او بمجهود عصبى او نفسى او بمجهود جسمى كما يحدث فى المشاحنات مثلا فإن القلب ينبه عن طريق العصب وافراز الادرينالين ، واقصى ما يحدثه هذا التنبية فى القلب السليم هو ظهورها بعض اضطراب فى ضربات القلب وسرعة فى التنفس واحتقان فى الوجه وعلى الجملة علامات واعراض تشبه اعراض فشل القلب - اما اذا كان القلب به مرض ( كما يحصل فى حالات تصلب شرايين القلب مثلا) فإن مثل هذه الاصابات تؤدى الى انقباض خيطى بعضلة البطين"ventricular fibrillation" وعندئذ تحصل الوفاة من فشل القلب . واعراض هذا النوع من الصدمة العصبية هى نفسها اعراض فشل القلب الاحتقانى الحاد - تبدأ بألم شديد يشبه الذبحة الصدرية مصحوب بضيق فى التنفس مع زراق الوجه واختناقه ، وسعال مع خروج زبد رغوى مدمم من الفم والانف ، وسرعة فى النبض وارتفاع فى ضغط الدم ، واتساع الحدقتين ورجفة عضلية فى الاطراف وتستمر هذه الاعراض لمدة تصل الى ساعة او اكثر وقد تبدأ بعد المشاحنة او الضرب مباشرة بل قد يظهر إلا بعد ذلك ببضع دقائق او اكثر نتيجة التهيج العصبى الذى يلى مثل المشاحنات - والذى يجب ان نؤكده هنا ان الموت نتيجة هذا التنبية الشمبثى للقلب لا يمكن ان يحدث فى شخص سليم القلب أبدا بل لابد له من وجود مرض سابق فى القلب ويجب لذلك توضيح هذا المعنى فى التقارير الطبية الشرعية او شهادات الوفاة المحرره لمثل هذه الحالات .
وتظهر الصفة التشريحية فى كل هذه الحالات مرضا سابقا بالقلب مثل تصلب الشرايين التاجية او تشحم عضلة القلب او تليفها او ضمورها البنى او غير ذلك من الامراض ثم تظهر على الجثة عامة اعراض احتقان شديد مع اوديمة رئوبة وزبد رغوى مدمم بالمسالك التنفسية ونقط نزفية صغيرة تحت الجنبة ( بلورة ) والبروتيون وغيرهما .
من كل ذلك يتضح ان الموت يجب ان لايرجع الىالصدمة العصبية الااذا وقع بعد الاصابة مباشرة او بعد فترة وجيزة لا تتعدى بضع دقائق الى ساعة وكانت الجثة خالية من اى سبب للوفاة ثم وجود اعراض وعلامات تشبه اى من نوعى الصدمة العصبية الموصوفة قبل ذلك - وما لم توجد مثل هذه العلامات ، فلا محل لا رجاع الموت الى الصدمة العصبية (أو ما يسميه بعضهم بالوفاة من الفعل المنعكس).
2-الصدمة الدموية او الثانوية : وهى اضطراب دموى يظهر تدريجيا بعد الاصابة ويرجع سببه الى نقص كمية الدم فى الجهاز الدورى - وهناك تعليلان لنقص الدم هذا احدهما يرجهه الى رشح كمية كثيرة من المصل او الدم فى موضوع الاصابة وثانيهما يقول انه ناشئ عن اتساع الشعيرات الدموية عامة مما يؤدى الى تراكم كمية كبيرة من الدم فيها وبذلك لا يبقى من الدم الا جزء يسير يدور فى القلب والاوعية - والحقيقة ان العاملين يتداخلان دائما اذا ان توسع الشعيرات يؤدى الى رشح البلازمة منها والعكس بالعكس .
وتظهر اعراض الصدمة الدموية تدريجيا بعدة مدة من الاصابة بشكل قد يكون غير ملحوظ الا بعد مضى وقت طويل ونبدأ بالاحساس بنهوكة الجسم وضعف عضلى وخمول وهبوط عام وهبوط درجة الحرارة وبهاتة لون الجلد مع عرق غزير بارد يغطى الجلد وعطش شديد وسرعة فى النبض والتنفس وهبوط فى ضغط الدم مصحوب بهبوط أشد فى ضغط النبض "pulse pressure" اما العلامات التشريحية فهى احتقان عام فى الاحشاء وانزفة نقطية تحت البلورة والبريتون وفى كل الانسجة والاغشية مع أوديمة الرئتين وعلى الجملة علامات تشبه العلاقات التى توجد فى الموت من الاختناق"asphyxia".
3-النزف او فقد الدم : وقد ينتج عن تمزق فى الاوردة او الشرايين او الشعيرات واشده خطرا النزف الشريائى وبخاصة فى الجروح القطعية او الطعنية والنزف الوريدى عادة قليل الخطرالا اذا كان من وريد كبير كأوردة الرقبة اما النزيف الشعيرى فعادة محدود جدا الا فى بعض الامراض كالهيموفيليا حيث يأخذ النزف الشعيرى مظهرا خطيرا .
ويقسم النزف تبعا لوقت حدوثه بعد الاصابة الى نزف اولى وهو الذى يتبع الاصابة مباشرة ونزف تفاعلى ( ويحصل فى نفس موضوع الاصابة ولكن بعدها ببعض ساعات الى اربعة وعشرين ساعة ) ويعتقد انه ناتج عن ارتفاع ضغط الدم بعد زوال حالة الصدمة وعن حركة العضلات حول الاصابة مما يسبب حركة الخثرات الدموية التى تتكون وتقفل الاوعية المقطوعة ، ونزف ثانوى وينتج عن عدوى موضوع الاصابة بالبكتريا القيحية وغيرها مما يسبب تحلل الخثرات الدموية التى تقفل الاوعية المقطوعة فيعاود النزيف بعد توفقه ببضعة ايام قد تصل الى عشرين يوما وقد يتأخر ظهور النزف الثانوى فى احوال نادرة الى ثلاثة اشهر بعد الاصابة .
ويقسم النزف تبعا لموضعه الى نزف خارجى يخررح فيه الدم من الجسم الى الخارج ونزف داخلى يخرج الدم فيه الى تجويف من تجاويف الجسم كالبطن او الصدر او الرأس - ويعرف النزف الخارجى بالدم الظاهر خارج الجسم والمعروف ان الشخص البالغ قد يفقد نصف لتر من دمه دون اى اعراض اما اذا زادت الكمية المفقودة عن لتر فإن اعراضا عامة تظهر على المصاب وقد يصبح النزف خطرا على الحياة اذا زادت كمية الدم عن لترين ( اى ثلث كمية الدم العادية) ، وسرعة النزف عامل هام فى خطورته فقد ينزف الشخص اكثر من لترين من دمه على مدة طويلة دون اى اعراض - اما النزيف الداخلى فليس خطره ناشئا عن كمية الدم المفقود بل عن ضغط الدم النازف على بعض الاعضاء الهامة فنزف بضعة عشرات من السنتيمترات المكعبة من الدم داخل التامور او البلورة او نزف بضعة نقط من الدم داخل المخ يؤدى الى الوفاة بالضغط على المخ او القلب او الرئتين .
ونزف الدم يؤدى الى قلة كمية الدم فى الجهاز الدورى وبذلك يق الاكسجين فى الانسجة تماما كما يحصل فى حالات الصدمة الثانوية ، ولذلك فإن الاعراض والعلامات الناشئة عن النزف هى نفسها اعراض وعلامات الصدمة الدموية والعلامات التشريحية فى الجثة هى عدم وضوح التلون الميتى وبهاتة لون الجثة وكذلك بهاتة الاحشاء الداخلية وخلو القلب والأوردة من الدم وصغر حجم الطحال وكثيرا ما توجد نقط نزيفة صغيرة تحت بطانة القلب وبخاصة فى البطين الايسر والايمن - كل ذلك بالاضافة الى وجود الدم المنزوف اما فى الخارج حول الجثة او داخل اى من تجاويفها - والعلامات التشريحية هذه لا توجد بالطبع فى حالة النزف الداخلى فى الرأس او التامور نظرا لان الوفاة هنا ليست بسبب فقدان الدم بل بسبب اخر هو الضغط على المخ او القلب.
4- عدوى الجروح بالبكترية : وقد تنشأ العدوى من دخول البكترية الى الجرح وقت الاصابة من الجلد او الملابس او الطريق وغير ذلك كما قد تصل العدوى الى الجرح بعد وقت من حصوله نتيجة تلوث الغيارات مثلا ، وهذا النوع الاخير من العدوى يمكن تلافيه دائما بالعناية بالجروح بعد حصولها - وفى حالة الكدمات او كسور العظام البسيطة قد تصل العدوى الى الجرح عن طريق الدم منقولة من اى بؤرة قيحيه فى الجسم كاللوزتين او الزائدة الدودية وغيرها وقد يصعب اثبات علاقة الاصابة بالعدوى فى مثل هذه الحالات وان كان المعروف علميا ان الاصابة تمهد المكان لاستقرار البكترية الدائرة فى الدم .
والبكتريا التى تعدى الجروح وتضاعفها قد تكون قيحية ( مثل المكور العنقودى او السبحى او البكترية القولونية وغيرها) وتنتج هذه العدوى تقيحات موضعية ( خراجات او التهابات فلغمونية) او تقيحات عامة ( قيحية الدم) كما قد تكون العدوى بالبكترية اللاهوائية وبخاصة فى الجروح المتهتكة فى حوادث الطريق حيث يوجد بكترية الغنغرينا الغازية او الالتهاب الغلغمونى .
وعدوى الجروح بباسيل التتانوس نادرة الا فى من لم يحصن بالصل الوافى والباسيل لا يدخل عميقا فى الجسم بل يعيش قرب السطح حيث يخرج سما شديد الاثر على الاعصاب يظهر اثره عادة فترة تتراوح بين خمسة ايام وخمسة عشر يوما وقد تطول نادرا الى بضعة اسابيع او شهور وعندئذ قد لا يوجد اى اثر يدل على الجرح سبب العدوى منهم إلا ندبة صغيرة لا يظهر عليها اى علامات خاصة .
5- إلتئام الجروح : قد يكون التئام الجرح مسببا للوفاة نتيجة انكماش النسيج الندبى او تمدده كما يحصل عند التئام جرح فى الامعاء ويؤدى انكماش النسيج الندبى الى انسداد معوى او عند التئام جرح فى القلب ويؤدى تمدد النسيج الندبى لتكون انيورزمة او الى انفجار هذا النسيج من ضغط الدم داخل القلب.
وفى كل هذه الحالات مسئولا عن كل هذه المضاعفات مهما طال الوقت على حدوثها بعد الاصابة اذ انها جميعا مضاعفات مباشرة للاصابة وبسببها.
الجرح هو تمزق أى من أنسجة الجسم نتيجة العنف وهو بذلك الوصف يشمل الكدمات والسحجات وكسور العظام ، فهذه كلها تدخل تحت كلمة الجرح .
****أسباب الجروح
أسباب الجروح عديدة منها مصادمة الجسم بالات او اسلحة مما يعرض الانسجة الجسمية للشد او الضغط ، فينشأ عن ذلك تمزق الانسجة المختلفة - ويتوقف نوع الجرح ومداه على نوع الالة المحدثة للجرح وعلى مقدار القوة المحركة للالة او للجسم وكذلك على نوع النسيج المتعرض لهذه الالة ، فاذا كانت الآلة ذات حرف حاد فان تركيز القوة يكون فى خط رفيع ولذلك ينشأ عن مثل هذه الاصابات انفصال خطى فى الانسجة يسمى جرحا قطعيا ، وإذا كانت الالة مدببة تركزت القوة على نقطة طرف الآلة مما يسبب دخول الآلة فى الجسم الى مسافة طويلة محدثة جرحا وخزيا او طعنيا، اما اذا كانت الآلة ذات سطح ضارب متسع ( آلة راضة) فان الجرح لا يحصل إلا إذا استعملت قوة كبيرة وينشأ عن ذلك تمزق متسع فى الانسجة ( كدم او جرح رضى) ويلاحظ ان نفس القوة اذا استعملت فى نفس الالة فى نفس الوضع قد تحدث جروحا مختلفة فى الاشخاص المختلفيين او فى ظروف مختلفة فى شخص واحد، وكثيرا ما يتعرض الانسان لمصادمات عنيفة لا يحدث عنها أى جروح وعلى العكس قد يصاب بصدمة خفيفة من نفس الآلة فيحدث عن ذلك جروح بالغة ، ولذلك فأنه يصعب معرفة القوة التى استعملت فى احداث جرح ما كما لا يمكن التكهن بنوع الجرح الذى قد يحدث عن اصابة ما ولا بمداه .
****تعريف السحجات
السحجات هى التسلخات التى تحدث من احتكاك جلد المصاب بجسم خشن والتى تؤدى الى تأكل الجزء الخارجى من طبقات الجلد وارتشاح سائل مصلى اصفر اللون وقد يكون مدمما اى نعرفه ببعض النقاط الدموية وتنشأ السحجات من احتكاك الجلد بسطح خشن أو حاد يكشط خلايا الجلد السطحية فى موضع الاحتكاك وهى تبعا لذلك غير مصحوبة بأى الم او نزف وتشفى دائما دون ان تترك اثرا ، ولذلك فانها عديمة الاهمية من وجهة النظر الجراحية وان كانت على قدر كبير من الاهمية من الوجهة الطبية الشرعية .
فشكل السحج يدل عادة على شكل الاله المحدثة له ، فأظافر الانسان إذا ضغطت على الجلد مثل جرائم الخنق او الاغتصاب او فى حالات المقاومة تحدث سحجات هلالية او قوسية ، اما اذا حصلت بجر الاظافر على الجلد فانها تحدث سحجات خطية متوازية وقد تظهر هذه الخطوط عريضة فى بدايتها ثم تضيق حتى تصبع رفيعة فى نهايتها ومن هذا الشكل يعرف اتجاه الاصابة ، والسحجات الناشئة عن جر الجسم على الارض كما يحدث فى بعض حوادث السيارات تأخذ شكل خطوط متوازية على سطح واحد من الجسم ، اما السحجات الناشئة عن التصادم مع آلات أو أجسام ذات شكل خاص ( مثل ممسحة الاقدام او مقدمة السيارات او عجلات السيارة ) فتأخذ انطباعة واضحة لهذا الشكل وقد يصحبها كدمات وموضوع السحجات يدل على نوع الجريمة فهى فى الرقبة فى جرائم الخنق والشنق ، وحول الفم فى كتم النفس ، وحول المغصمين فى حالات المقاومة ، وحول الفخذين واعضاء التناسل فى حالات الاغتصاب وهكذا والسحجات ان تعددت فى جانب واحد من الجسم تدل على السقوط فإن وجدت فى جوانب متعددة تدل على مرور عربة او سيارة وهى بهذا قد تكون ذات فائدة كبيرة فى اثبات او نفى بعض الجرائم ، ومثال ذلك .
صدمت سيارة شخصا وادعى سائقها ان المصاب هو الذى خرج من شارع جانبى وصدم فى جانب السيارة ثم سحبته السيارة بعد اذ اشتبكت ملابسه فى بعض اجزائها الجانبية فاصابته الاصابات التى وجدت بجسمه ، غير ان سحجات برسم عجل السيارة وجدت دائرة حول صدر المصاب مما يدل على كذب الرواية ويؤكد مرور السيارة فوق جسم القتيل وتدل السحجات حول الجروح على انها رضية وليست قطعية .
وسطح السحج يدل على الفترة التى مضت على احداثه ، فالسحج الحديث يكون سطحه احمر مبتلا يتضح سائلا مصليا وبعد بضع ساعات يتجلط المصل أو الدم على سطح السحج فيكون قشرة رخوة تأخذ فى الجفاف وتجف فى يومين او ثلاثة ثم تبدأ فى الانفصال وتسقط بعد حوالى اسبوع تاركه مكانها اثرا محمرا يزول تماما بعد اسبوعين او ثلاثة دون ان تترك أى إثر إلا إذا كان السحج متضاعفا باصابة للادمة وعندئذ قد يترك مكانه ندبه .
وقد تحدث السحجات بعد الوفاة بسبب مثل جر الجثة على الارض وعندئذ يكون السحج مبيضا خاليا من اى كدم او احمرار ويحسن التأكيد من خلو السحج من الكدمات والتفاعلات الحيوية بالفحص المجهرى .
****تعريف الكدمه و الاصابات الرضيه
الكدم هو تجمع دموى تحت الجلد او الانسجة تهتك الأوعية الدموية على اثر الاصابة بأداه صلبة غير حادة وقد يحدث الكدم نتيجة اضغاط عضو من اعضاء الجسم بين قوتين وتكون قوة الضربة كافية لاحداث انفجار او تهتك بالاوعية الدموية تحت الجلد وبالانسجة ولكنها غير كافية لتهتك الجلد او النسيج فوق التكدم الدموى .
وننشأ الكدمات من مصادمة الجسم بالات راضة وهى عادة مصحوبة بسحجات ويتوقف حجم الكدم ومساحته على مقدار المصادمة وسمك الجلد وطبيعة الانسجة تحت الجلد وغير ذلك من العوامل فالكدم اوضح واكبر فى النسج الخلوية والدهنية وفى الانسجة القريبة من العظام وهى اوضح كذلك فى النساء وفى بعض المرضى بمثل داء الحفر( الاسقربوط) او الفرفرية او الهيموفيليا حيث يمكن ان تتكون كدمات جسمية من اصابات طفيفة .
ويدل شكل الكدم فىكثير من الاحيان على شكل الالة المحدثة له إلا إذا كانت الاصابة بالغة فان الكدم قد يكون جسيما لدرجة لايظهر فيهاشكل الآلة المحدثة فالكدم الناشئ عن ضربة عصا يكون مستطيلا او خطيا ، وتحدث قبضة اليد كدما مضلع الشكل متكونا من عدة كدمات مستديرة ، وتحدث رأس الفأس كدما مربعا ، كما يحدث السوط كدما خطيا مذيل الطرف يدور حول الجسم ، أما العصا الرفيعة فتحدث كدمين خطيين متوازيين يظهران فى اماكن الجسم المرتفعة ويختفيان فى المنخفضات وقد يدوران حول الجسم قليلا وتحدث عضة الانسان كدما يتميز بتحديده بقوسين مكونين من عدد من الكدمات الصغيرة بعدد الاسنان المشتركة فى العض وتظهر الكدمات عادة فى مكان الاصابة الا فى بعض حالات يبدأ الكدم فيها فى مكان غائر بعيد عن السطح وعندئذ لا يظهر له اثر بعد الاصابة مباشرة بل يتأخر ظهور الكدم الى يوم او يومين بعد الاصابة وقد لا يظهر اطلاقا على الجلد ، وكثيرا ما يظهر الكدم فى هذه الحالات بعيدا عن موضوع الاصابة وغالبا يكون فى مكان اسفل موضوع الاصابة ، ومثل ذلك حين يظهر تكدم فى جفون العين بعد الضرب على قمة الرأس او الجبهة او حين يظهر الكدم عند الكعبين بعد الضرب على الساق او الفخذ .
ويدل لون الكدم فى كثير من الحالات على المدة التى مضت عليه فالكدم الحديث احمر اللون ثم يصير بنفسجيا فأزرق فأخضر فأصفر ثم يزول اثره كلية ، غير ان هذا التغير فى اللون يتوقف على عوامل كثيرة غير المدة التى مضت على حدوثه مثل كمية الدم المسكوب ومكان الكدم والحالة الصحية للمصاب وغير ذلك فالكدم تحت المتلحمة يبقى احمر حتى يزول والكدم السطحى يتحول الى اللون الازرق بعد تكونه بفترة قصيرة قد تصل الى اقل من ساعة وكذلك الكدم العميق قد لايظهر الا بعد مضى بضعة ايام على الاصابة وحينئذ يظهر بلون ازرق اول ما يظهر ولذلك لا يجوز الاعتماد على هذا التلون لتقرير عمر الكدم الا اذا اخذت العوامل السابقة فى الاعتبار.
ويظهر الكدم عادة بشكل تلون وتورم فى مكان الاصابة مصحوب بإيلام فى الاحياء الا انه كثيرا ما لا يظهر واضحا وبخاصة فى سمر الجلد وبعد الوفاة قد تختفى الكدمات بالتحلل الميتى أو يختلط هذا التلون الميتى بالكدمات .
وقد يختلط الكدم ببعض التجمعات عند التشريح وبخاصة فى الرقبة وحينئذ قد يضل الطبيب المشرح فينسب الوفاة الى عنف على الرقبة كالخنق وغيره وهو فى الحقيقة قد يكون موتا طبيعيا ، ولذلك يجب دائما العناية عند تشريح الرقبة يفحص أنسجتها عيانيا قبل كل خطوة فى التشريح كما قد يختلط تلون الانسجة بالدم المنحل فى الجثة المتحللة بالكدمات وبخاصة فى العضلات الغائرة ولذلك يجب العانية بالفحص للتأكد من وجود دم متخثر يتخلل الانسجة وبذلك وحدة تعرف الكدمات .
الجروح القطعيه هى الجروح التى تحدث على الجسم او الانسجة بإستخدام آلة حادة مثل الموس او السكين او ما شابه ذلك من آلات ويمكن تعرف الجروح القطعيه ايضا بأنها كل جرح احدث بجر حرف الالة الحادة على سطح الجسم وأكثر ما تكون هذه الجروح فى الرقبة والاطراف ويتميز الجرح القطعى بانتظام حوافية وتباعدها ونظافة قاعدته وحدة زواياه وكثرة النزف الخارج منه، وطوله عادة اكبر من عمقه وفى بعض الحالات تكون حوافى الجرح القطعى غير منتظمةاو مشر ذمة ويحصل ذلك عند تشابك عدد من الجروح القطعية او اذا حدث الجرح فى مكان متغصن الجلد مثل الرقبة او الابط .
ويتوقف اتساع الجرح على اتجاهه بالنسبة لا تجاه الياف النسيج تحت الجلد وبخاصة العضلات فالقطع المستعرض لهذه الالياف يتسع اكثر من القطع الموازى لاتجاهها كما ان الجرح العميق الذى يقطع العضلات يتسع اكثر من الجرح السطحى الذى يقطع الجلد وحد هو ليس هناك أى علاقة بين مدى الجرح واتجاهه وبين حجم الآلة الحادة او شكلها اذا الجرح دائما يحدث من جر النصل الحاد على الجلد وقد يحدث الزجاج المكسور جروحا تشبه جروح السكين ولكن تلك الجروح تكون مصحوبة بسحجات وكدمات صغيرة ، وبإلاضافة الى ذلك يمكن دائما العثور على قطع من الزجاج المكسور فى قاع الجروح وتحدث الالة الحادة الثقيلة كالسيف والفأس والشاطور والبلطه جروحا قطعية منتظمة شديدة الغور لدرجة قد تنقطع معها العظام او ينفصل الطرف بأكمله من ضربة واحدة ، وفى حالة البلطة بالذات او اذا استعمل الفأس بزاويته يأخذ الجرح شكلا خاصا اذ يكون مكونا من جزء حاد منتظم لحرف البلطة الحادة وجزء مشردم غير منتظم مناظر لحرف البلطة غير الحاد فيصبح الجرح ذا شكل مثلث .
والجروح القطعية قد تكون جنائية حيث تكون بالغة ومتعددة ، او عرضية فى مثل التصادم بالزجاج المكسور ، او انتحارية حيث توجد فى الرقبة او عند الرسغ الايسر ، كما تكون مفتعلة لا يقاع العقاب بشخص اخر وعندئذ تكون متعددة وسطحية.
وكثيرا ما تقطع الجثث بعد الوفاة بقصد التمثيل او الانتقام او فى جرائم العرض وتميز هذه الجروح عن الجروح الحيوية بسهولة .
وترجع خطورة الجروح القطعية الى موضعها من الجسم فجروح الرقبة مثلا أشد خطورة من جروح الاطراف واهم اخطار هذه الجروح النزف نظرا لقطع الاوعية الدموية قطعا كاملا وعدوى هذه الجروح او تقيحها نادر بسبب غزارة النزف وقلة الانسجة المصابة، ولذلك تلتئم هذه الجروح عادة بالقصد الاول فى اسبوع او اسبوعين تاركة ندبة خطية رفيعة .
*** الجروح الرضيه او الجروح المتهتكه
هى حدوث تهتك او تمزق بالجلد نتيجة الاصابة بأله صلبة مثل العصا او الحديد او الرمى بالحجارة او السقوط من علو وكذلك نتيجة حوادث السيارات والقطارات وكثيرا ما يصاحب هذا النوع من الجروح كسور فى العظام او تهتك فى الاحشاء الداخلية ومعظم اصابات فروة الرأس تكون من هذا النوع .
ويتميزهذا الجرح بشرذمة حوافيه وتسحجها وتكدمها وعدم تباعدها نظرا لعدم قطع الانسجة قطعا كاملا بل غالبا تبقى قناطر نسجية توصل بين الحافتين ، ولذلك تظهر قاعدة الجرح غير منتظمة فى العمق ولا فى الاتساع والزوايا غير حادة والنزف قليل نظرا لانضغاط الاوعية الدموية عند الضرب وعدم قطع هذه الاوعية قطعا تاما .
وفى كثير من الاحيان يشبه الجرح الرضى الجرح القطعى وبخاصة اذا حدث فى فروة الرأس او فى اى مكان مشدود من الجلد ( مثل الجهة الانسية من الساق او عند الوجنة او الحاجب ) اذ ان حوافى الجرح عندئذ تظهر كأنها حادة منتظمة ولكن التدقيق فى الفحص يظهر الشرذمة ولو بدرجة قليلة كما يظهر كثيرا من السحجات والكدمات حول حوافى الجرح، واذا كان الجرح فى مكان به شعر فإن الشعرات لا توجد مقطوعة قطعا حادا كما فى الجروح القطعية بل تضغط تحت الضربة بالالة الراضة أو تقطع قطعا مشرذما.
الفرق بين الجرح القطعى و الجرح الرضى
جرح قطعى جرح رضى
1. حوافية منتظمة متباعدة وزواياه حادة
2. غير مصحوب بسحجات او كدمات
3. النزف غزير والتقيح نادر
4. يلتئم بالقصد الاول تاركا ندية خطية رفيعة غير مشوهة. الحوافى والزوايا مسرذمة غير منتظمة قليلة التباعد بسبب وجود معاير نسيجة بينها محاط بكثير من السحجات والكدمات النزف قليل والتقيح شائع
يلتئم بالقصد الثانى فى مدة طويلة تاركا ندية جسمية قد تؤدى الى كثير من التشويه
وقد تكون الجروح الرضية مصحوبة بتهتك الجلد والانسجة وعندئذ قد يطلق عليها جروحا متهتكة ، وقد تكون مصحوبة بانضغاط شديد للجسم كما فى حوادث مرور السيارات او الترام وتسمى حينئذ جروحا هرسية ، وقد يحدث الجرح نتيجة المصادمة بجسم سريع الحركة ينزع جزاء من الجلد والانسجة تحته مثل سيور الماكينات الدائرة وتسمى عندئذ جروحا مزعية، وغير ذلك من الانواع التى تتفق جميعا فى كونها رضية غير قطعية .
والجروح الرضية تنشأ عادة جنائيا او عرضيا ويندر جدا ان تكون انتحارية ومفتعلة وقد تحدث بعد الوفاة وتميز عن الجروح الحيوية كما سيأتى.
****الجروح الطعنيه و النافذه
والجرح الطعنى هو الذى يحدث عن الطعن بالة مدببة الطرف تغرز فى الجسم، وقد يقصر هذا الاسم على الجروح الناشئة عن الات ذات نصل حاد، اما اذا كانت الآلة مدببة وبغير نصل حاد كالمسمار والمفك والمبرد والخشت فيسمى الجرح جرحا وخزيا .
ويتميز الجرح الطعنى بأنه كثير الغور يأخذ شكل المقطع المستعرض للالة التى احدثته، فهو حاد الطرفين اذا حدث من نصل ذى حدين ، وحاد احد الطرفين مشرذم الاخر اذا حدث عن نصل ذى حد واحد ، مستدير الشكل ان نتج عن الطعن بمسمار مستدير ، ومثلث الزوايا او نجمى الشكل متعدد الزوايا أن كان الطعن بآلة مضلعة أو مثلثة ، وذو شكل متوازى الاضلاع إذا حدث من الطعن بالمقص وهكذا وعمق الجرح الطعنى عادة مساو لطول الآلة المحدثة له إلا أنه قد يكون اقل من ذلك اذا لم يدخل كل النصل وقد يكون اعمق من طول النصل وبخاصة فىالبطن او الاطراف حيث يضغط الجلد تحت مقبض السلاح فيغوص نصله الى مسافات بعيدة وطول الجرح عادة اقل من عرض النصل بسبب إنكماش الجلد بعدخروج النصل الا اذا كان الطعن بحيث يوسع النصل الجرح عند دخوله او عند خروجه واتساع الجرح اكبر من سمك النصل فى حالة الجروح الطعنية بالات حادة اذ تتباعد حوافى الجرح من انكماش الجلد او العضلات ويزيد هذا الاتساع اذا كان طول الجرح عموديا على اتجاه الالياف العضلية كما فى الجرح القطعى .
وقد يحدث الطعن جرحا واحد فى الجلد وجروحا متعددة فى الاحشاء او الانسجة الداخلية وقد يكون ذلك ناشئا عن حركة المجنى عليه أو عن محاولة الجانى نزع السلاح ثم اعادته دون ان يتم اخراجة من الجسم ، وفى كل هذه الحالات قد يتميز شكل الجرح الخارجى فى الجلد فيتسع او يصبح صليبى الشكل او غير ذلك من الاشكال .
والجروح الطعنية اخطر انواع الجروح نظرا لشدة غورها واحتمال اصابة الاحشاء الداخلية الهامة كالقلب والكبد وغيرها كما أن النزف فى هذه الحالات يكون داخليا ، وكثيرا ما لايعرف النزف إلا بعد فترة طويلة تجعل علاجه خطيرا أو صعبا ثم ان تقيح هذه الجروح وعدواها شائع بسبب عمقها وصعوبة تنطيفها وتطهيرها .
والجروح الطعنية غالبا جنائية الا انها قد تكون عرضية كما يحدث من السقوط على الات مدببة ويندر ان تكون انتحارية او مفتعلة ، ويجب الاعتناء بفحص هذه الجروح اذا قد يوجد بالجرح بقايا من الالة المحدثة له كما قد يحدث اذا انكسر نصل السكين مثلا وعندئذ يصبح هذا الجزء المكسور دليلا ماديا على ان هذه السكين بالذات هى التى احدثت الجرح كما يجب العناية بفحص الملابس للتأكد من وجود ثقوب مقابلة للطعنات بشرط عدم المغالاة فى هذا الطلب اذاكثيرا ما تتحرك الملابس على الجسم
ويجب عند كتابة تقارير طبية شرعية فى حالات الجروح ان توصف الجروح بدقة من حيث عددها ومواضعها وابعادها ( الطول والعرض والعمق) وشكل حوافيها وزواياها وقواعدها واتجاهاتها وشكل الانسجة حولهما وكمية النزف المصاحب لها ووجود أى اجسام غريبة مثل كسر الزجاج او الاسلحة كما يجب وصف الملابس بدقة وما يكون من بقع او تمزقات ، وفى جثث الموتى يجب التدقيق فى التشريح لمعرفة سبب الوفاة دون الاكتفاء بوجود جروح بالغة خارجية اذ كثيرا ما تكون الوفاة ناشئة من امراض او اصابات اخرى خلاف الجروح الظاهرة ، وحينئذ يجب تقرير علاقة الجروح بالوفاة بوضوح ليعرف ان كان الجرح قد سبب الوفاة وحده او ساعد على الوفاة لوجود مرض او جرح اخر هيأ الجسم للوفاة بل ربما كان الجرح لا علاقة له بالوفاة اصلا وتختلف مسئولية الجانى فى كل حالة من هذه الحالات .
****الجروح الحيويه
كثيرا ما تصاب الجثث بجروح بعد الوفاة سواء كانت هذه الجروح قطعية كما فى جرائم الثار او العرض او رضية كما فى نهش الحيوانات او الحشرات للجثث المعرضة او تمزق الجثة نتيجة مرور قطار او مركب عليها او بغير ذلك من الطرق وفى معظم هذه الحالات يعرف الجرح غير الحيوى بخلوه من اى ترف او كدم او تفاعل مثل التقيح والالتئام والجدول التالى يبين اهم الفروق بين الجروح الحيوية وغير الحيوية .
***ا لفرق بين جرح حيوى و جرح غير حيوى
1.حوافية متباعدة ومتورمة .
2. مصحوب بنزيف خارجى او داخلى .
3. يرى الدم متخثرا بتخلل الانسجة فى حوافى الجرح وقاعدته
4. قد يظهر عليه تفاعلات حيوية كالتقيح او الالتئام. حوافية متقاربة ومستوي
غير مصحوب بأى نزيف
لا يوجد دم متخثر يتخلل الانسجة
ليس به أى تفاعل
ويجب أن يلاحظ أن الجروح الحيوية قد لا تظهر أيا من العلامات الحيوية السابقة وخاصة اذا حدثت قبل الوفاة مباشرة وصحبها صدمة عصبية شديدة تؤدى الى هبوط شديد فى ضغط الدم وعلى العكس قد تظهر بعض هذه العلامات على الجروح التى تحدث بعد الوفاة والتى قد تنزف بعض الدم وتتباعد حوافيها بسبب عدم موت الانسجة والخلايا وقد تنزف الجروح غير الحيوية ايضا اذا احدثت فى جزء منخفض من الجثة حيث يتجمع الدم بالجاذبية الارضية فيؤدى الى نزف قد تكون بالغ الجسامة وكذلك ينزف الجرح غير الحيوى ايضا عند ظهور التحلل الموتى حين ينحل الدم وتمتلئ الاوعية بالغازات التى تدفع الدم امامها ليخرج من الجروح .
ويجب دائما عند الشك فى طبيعة الجرح ان تفحص حوافيه بالمجهر بحثا عن التفاعل الخلوى حول الجرح الذى لا يدل على حيوية الجرح فحسب بل قد يعطى فكرة عن المدة التى مضت بين الجرح والوفاة ، وأول هذه التفاعلات ظهورا هو خروج كريات الدم البيض عديدة شكل النوى من الاوعية الى الانسجة حول الجرح ويبدا ذلك فى ظرف ساعة واحدة بعد الجرح ثم يزداد تدريجيا عدد الكريات الخارجية الى الانسجة ثم يظهر فيها عدد كبير قد تحطمت نوياته وانحلت كما تظهر كثير من الياف اليفين"fibrin" حول حوافى الجرح وبعد بضع ساعات من الجرح (12 - 18) تظهر الخلايا المستحمضة"eosinophils" والخلايا اللمفية ووحيدة النوى، وفى ظرف (24- 48) ساعة تظهر علامات الانقسام فى خلايا النسيج الضام وتتكون ألياف الكولاجين ثم يبدأ تكون شعيرات دموية جديدة وبذلك يتكون النسيج المحبب "granulation tissue" الذى يرى بوضوح بعد (72- 96) ساعة ثم يتحول هذا الى نسيج ندبى فى حوالى خمسة او سبعة ايام.
أما إذا تقيح الجرح فإن هذه الصورة تتغير كلية ويحل محلها التهاب حاد تختلف شدته ومداه تبعا لنوع البكتريا وعددها وضراوتها ومقاومة الانسجة وغير ذلك .
- كيف نتعرف على ان هذه الجروح عرضية او انتحارية او جنائية ؟
موضوع الجثة وما حولها من ملابس او اثاث ووضع السلاح فى الجريمة وشكل البقع الدموية ومواضعها فى الملابس وحول الجثة - كل ذلك قد يكون ذا اهمية بالغة فى الاجابة على هذا السؤال - فوجود الجثة فى غرفة مقفلة من الداخل مثلا وعدم وجود علامات مقاومة على الجثة او الملابس او اثاث الغرفة او وجود خطابات بخط القتيل تشير الى الانتحار ووجود السلاح المستعمل فى الوفاة مقبوضا عليه بيد الضحية من التقلص الميتى دليل على الانتحار .
وكذلك نوع الجروح وعددها ومواضعها فى الجثة وهل تستطيع يد الضحية الوصول اليها واتجاهها كل ذلك ايضا قد يعطى اجابة واضحة للسؤال
وعلى العموم يحسن دائما دراسة كل حالة على حدة دون وضع اى مبادئ اذ كل حالة لها من ظروفها وملابستها ما يجعل وضع هذه المبادئ امرا غير ذى فائدة كبيرة .
****الجروح المفتعله
هى الجروح التى يحدثها الشخص بنفسه لاتهام خص آخر بذلك ووضعه موضوع الاتهام او لتعطيل هذا الشخص عن ممارسة مهامة لعداوة سابقة او مثلما حدث اثناء انتخابات مجلس الشعب وافتعل احد انصار مرشح من المرشحين اصابات مفتعلة بنفسه واتهم المرشح المنافس باحداث هذه الاصابات.
ويسهل دائما معرفة هذه الاصابات المفتعلة من الفحص الدقيق بعد سماع رواية المجروح عن طريقة حدوث جروحه وفحص ملابسه وجسمه فحصا دقيقا ومقارنة نتائج كل هذه الفحوص .
وأغلب هذه الجروح المفتعلة يكون من نوع الجروح القطعية السطحية على الراس والرقبة او الساعد الايسر او الاطراف او حتى على البطن وكثيرا ما توجد بشكل خطوط متوازية فى اتجاه واحد وليس لها اى اثر بالملابس اذ تفتعل الجروح عادة على الجلد المعرى من الملابس ، وقد يحتاط الفاعل لذلك فيمزق الملابس بعد احداث الجروح ليضلل الطبيب الشرعى ولكن التمزقات عندئذ لا تكون متفقة مع الجروح فى الشكل او العدد او الموضع او فى كل هذه الصفات .
ويندر ان تفتعل جروح رضية او حروق او جروح نارية .
- ما هى اسباب الموت من الجروح ؟
عند فحص جثث مصابة بجروح يجب الاعتناء دائما بذكر علاقة هذه الجروح بالوفاة ولذلك يجب معرفة الاسباب المختلفة التى تؤدى الى الموت من الجروح .
وفى بعض الحالات قد يكون الموت واضح السبب حتى للعامة فى مثل حالات فصل الرأس او تمزيق الصدر والقلب وغير ذلك من الاصابات البالغة ، وعلى العكس من ذلك قد يكون ذلك امرا بالغ الصعوبة وخاصة عند تعددلا الجروح او عند وجود امراض مع الجروح فى نفس الجثة ، ولذلك يلزم دائما الاحتياط بإجراء الصفة التشريحيةالكاملة على كل جثة بها جروح وعندئذ قد يمكن معرفة ان كانت الوفاة قد نشأت عن الجروح وحدها أو عن الامراض وحدها أو عنها مجتمعة وفى كل من هذه الحالات تكون مسئولية الجانى تبعا النتائج ما احداثه من جروح .
وأسباب الموت من الجروح مرتبة ترتيبا زمنيا هى :
1- الصدمة العصبية : ونعنى بها اضطراب دورى ناشئ عن فعل منعكس للاصابة وبذلك تحدث بعد الاصابة مباشرة - وهذه الصدمة على نوعين رئيسيين :
أ- أما ان تكون ناشئة عن النهى الباراشمبثى للقلب نتيجة تنبيه العصب الحائر وهو ما يسمى الغشى"syncope" وتعرف هذه بسرعة ظهور اعراضها وهى الاغماء وبهاتة الجلد والعرق الغزير والغثيان وهبوط شديد فى ضغط الدم وبطء النبض او توقفه كلية ثم سرعان ما يفقد المصاب وعيه ، وفى معظم الحالات تزول الاعراض بعد بضع ثوان او دقائق على الاكثر - وتنشأ هذه الصدمة عادة من الضغط على المشير ( الجيب) السباتى "carotid sinu"فى الرقبة ( كما فى بعض حالات الشنق او الخنق ) او من الغصة بالماء او الطعام ( دخول ماء او طعام الى الحنجرة ) او عند عمل بزل للصدر او اى عملية بسيطة اخرى وبخاصة اذا كان المريض مضطرب الاعصاب ( ولاتحصل هذه الصدمات مطلقا اذا اعطى المريض اتروبين قبل العملية) او من الامتلاء المفاجئ لبعض الاحشاء كالمعى او الرحم ( كما يحصل عند محاولة الاجهاض بحقن ماء او غيره فى الرحم) او نتيجة ضربات طفيفة وخاصة اذا وقعت على الحنجرة او الصدر او البطن او الاعضاء التناسلية - وفى احوال نادرة قد يحصل الغشى نتيجة صدمة نفسية شديدة مفاجئة (كما يحصل عندما يسمع احدهم بوفاة قريب عزيز على غير انتظار)
ولا تحمل هذه الصدمة فى حالة الضرب الشديد المؤلم بل العكس تشفى هذه الصدمة بأى شئ مؤلم . وفى معظم الحالات تزول هذه الاعراض بعد بضع ثوان بسبب معاودة بطينات القلب لعملها حتى مع استمرار تنبيه العصب الحائر الا انه فى عدد نادر من الحالات قد يتوقف القلب تماما دون ان يتمكن من الاستمرار فى عمله والخروج من تأثير العصب الحائر عليه كما يحصل عادة وبذلك يموت المصاب فى التو واللحظة عند حصول الاصابة - اما اذا مضت أى فترة ولو قصيرة على الاصابة فلا يكون الموت ابدا نتيجة النهى الباراشمبثى. وفى هذه الحالات لايجد فى الجثة بعد الوفاة اى احتقان حشوى كالذى يشاهد فى معظم حالات الوفاة وبخاصة الاختناق - بل على العكس يرى الجثة باهتة الجلد باهتة الاحشاء ويكون القلب على العموم وبخاصة الناحية اليمنى خاليا من الدم تمام وكذلك الاوردة الكبيرة جميعها ترى خالية من الدم منطبقة الجدران .
ب-أما إذا كانت الجروح مؤلمة وبخاصة اذا كانت مصحوبة بتهيج عصبى أو نفسى او بمجهود عصبى او نفسى او بمجهود جسمى كما يحدث فى المشاحنات مثلا فإن القلب ينبه عن طريق العصب وافراز الادرينالين ، واقصى ما يحدثه هذا التنبية فى القلب السليم هو ظهورها بعض اضطراب فى ضربات القلب وسرعة فى التنفس واحتقان فى الوجه وعلى الجملة علامات واعراض تشبه اعراض فشل القلب - اما اذا كان القلب به مرض ( كما يحصل فى حالات تصلب شرايين القلب مثلا) فإن مثل هذه الاصابات تؤدى الى انقباض خيطى بعضلة البطين"ventricular fibrillation" وعندئذ تحصل الوفاة من فشل القلب . واعراض هذا النوع من الصدمة العصبية هى نفسها اعراض فشل القلب الاحتقانى الحاد - تبدأ بألم شديد يشبه الذبحة الصدرية مصحوب بضيق فى التنفس مع زراق الوجه واختناقه ، وسعال مع خروج زبد رغوى مدمم من الفم والانف ، وسرعة فى النبض وارتفاع فى ضغط الدم ، واتساع الحدقتين ورجفة عضلية فى الاطراف وتستمر هذه الاعراض لمدة تصل الى ساعة او اكثر وقد تبدأ بعد المشاحنة او الضرب مباشرة بل قد يظهر إلا بعد ذلك ببضع دقائق او اكثر نتيجة التهيج العصبى الذى يلى مثل المشاحنات - والذى يجب ان نؤكده هنا ان الموت نتيجة هذا التنبية الشمبثى للقلب لا يمكن ان يحدث فى شخص سليم القلب أبدا بل لابد له من وجود مرض سابق فى القلب ويجب لذلك توضيح هذا المعنى فى التقارير الطبية الشرعية او شهادات الوفاة المحرره لمثل هذه الحالات .
وتظهر الصفة التشريحية فى كل هذه الحالات مرضا سابقا بالقلب مثل تصلب الشرايين التاجية او تشحم عضلة القلب او تليفها او ضمورها البنى او غير ذلك من الامراض ثم تظهر على الجثة عامة اعراض احتقان شديد مع اوديمة رئوبة وزبد رغوى مدمم بالمسالك التنفسية ونقط نزفية صغيرة تحت الجنبة ( بلورة ) والبروتيون وغيرهما .
من كل ذلك يتضح ان الموت يجب ان لايرجع الىالصدمة العصبية الااذا وقع بعد الاصابة مباشرة او بعد فترة وجيزة لا تتعدى بضع دقائق الى ساعة وكانت الجثة خالية من اى سبب للوفاة ثم وجود اعراض وعلامات تشبه اى من نوعى الصدمة العصبية الموصوفة قبل ذلك - وما لم توجد مثل هذه العلامات ، فلا محل لا رجاع الموت الى الصدمة العصبية (أو ما يسميه بعضهم بالوفاة من الفعل المنعكس).
2-الصدمة الدموية او الثانوية : وهى اضطراب دموى يظهر تدريجيا بعد الاصابة ويرجع سببه الى نقص كمية الدم فى الجهاز الدورى - وهناك تعليلان لنقص الدم هذا احدهما يرجهه الى رشح كمية كثيرة من المصل او الدم فى موضوع الاصابة وثانيهما يقول انه ناشئ عن اتساع الشعيرات الدموية عامة مما يؤدى الى تراكم كمية كبيرة من الدم فيها وبذلك لا يبقى من الدم الا جزء يسير يدور فى القلب والاوعية - والحقيقة ان العاملين يتداخلان دائما اذا ان توسع الشعيرات يؤدى الى رشح البلازمة منها والعكس بالعكس .
وتظهر اعراض الصدمة الدموية تدريجيا بعدة مدة من الاصابة بشكل قد يكون غير ملحوظ الا بعد مضى وقت طويل ونبدأ بالاحساس بنهوكة الجسم وضعف عضلى وخمول وهبوط عام وهبوط درجة الحرارة وبهاتة لون الجلد مع عرق غزير بارد يغطى الجلد وعطش شديد وسرعة فى النبض والتنفس وهبوط فى ضغط الدم مصحوب بهبوط أشد فى ضغط النبض "pulse pressure" اما العلامات التشريحية فهى احتقان عام فى الاحشاء وانزفة نقطية تحت البلورة والبريتون وفى كل الانسجة والاغشية مع أوديمة الرئتين وعلى الجملة علامات تشبه العلاقات التى توجد فى الموت من الاختناق"asphyxia".
3-النزف او فقد الدم : وقد ينتج عن تمزق فى الاوردة او الشرايين او الشعيرات واشده خطرا النزف الشريائى وبخاصة فى الجروح القطعية او الطعنية والنزف الوريدى عادة قليل الخطرالا اذا كان من وريد كبير كأوردة الرقبة اما النزيف الشعيرى فعادة محدود جدا الا فى بعض الامراض كالهيموفيليا حيث يأخذ النزف الشعيرى مظهرا خطيرا .
ويقسم النزف تبعا لوقت حدوثه بعد الاصابة الى نزف اولى وهو الذى يتبع الاصابة مباشرة ونزف تفاعلى ( ويحصل فى نفس موضوع الاصابة ولكن بعدها ببعض ساعات الى اربعة وعشرين ساعة ) ويعتقد انه ناتج عن ارتفاع ضغط الدم بعد زوال حالة الصدمة وعن حركة العضلات حول الاصابة مما يسبب حركة الخثرات الدموية التى تتكون وتقفل الاوعية المقطوعة ، ونزف ثانوى وينتج عن عدوى موضوع الاصابة بالبكتريا القيحية وغيرها مما يسبب تحلل الخثرات الدموية التى تقفل الاوعية المقطوعة فيعاود النزيف بعد توفقه ببضعة ايام قد تصل الى عشرين يوما وقد يتأخر ظهور النزف الثانوى فى احوال نادرة الى ثلاثة اشهر بعد الاصابة .
ويقسم النزف تبعا لموضعه الى نزف خارجى يخررح فيه الدم من الجسم الى الخارج ونزف داخلى يخرج الدم فيه الى تجويف من تجاويف الجسم كالبطن او الصدر او الرأس - ويعرف النزف الخارجى بالدم الظاهر خارج الجسم والمعروف ان الشخص البالغ قد يفقد نصف لتر من دمه دون اى اعراض اما اذا زادت الكمية المفقودة عن لتر فإن اعراضا عامة تظهر على المصاب وقد يصبح النزف خطرا على الحياة اذا زادت كمية الدم عن لترين ( اى ثلث كمية الدم العادية) ، وسرعة النزف عامل هام فى خطورته فقد ينزف الشخص اكثر من لترين من دمه على مدة طويلة دون اى اعراض - اما النزيف الداخلى فليس خطره ناشئا عن كمية الدم المفقود بل عن ضغط الدم النازف على بعض الاعضاء الهامة فنزف بضعة عشرات من السنتيمترات المكعبة من الدم داخل التامور او البلورة او نزف بضعة نقط من الدم داخل المخ يؤدى الى الوفاة بالضغط على المخ او القلب او الرئتين .
ونزف الدم يؤدى الى قلة كمية الدم فى الجهاز الدورى وبذلك يق الاكسجين فى الانسجة تماما كما يحصل فى حالات الصدمة الثانوية ، ولذلك فإن الاعراض والعلامات الناشئة عن النزف هى نفسها اعراض وعلامات الصدمة الدموية والعلامات التشريحية فى الجثة هى عدم وضوح التلون الميتى وبهاتة لون الجثة وكذلك بهاتة الاحشاء الداخلية وخلو القلب والأوردة من الدم وصغر حجم الطحال وكثيرا ما توجد نقط نزيفة صغيرة تحت بطانة القلب وبخاصة فى البطين الايسر والايمن - كل ذلك بالاضافة الى وجود الدم المنزوف اما فى الخارج حول الجثة او داخل اى من تجاويفها - والعلامات التشريحية هذه لا توجد بالطبع فى حالة النزف الداخلى فى الرأس او التامور نظرا لان الوفاة هنا ليست بسبب فقدان الدم بل بسبب اخر هو الضغط على المخ او القلب.
4- عدوى الجروح بالبكترية : وقد تنشأ العدوى من دخول البكترية الى الجرح وقت الاصابة من الجلد او الملابس او الطريق وغير ذلك كما قد تصل العدوى الى الجرح بعد وقت من حصوله نتيجة تلوث الغيارات مثلا ، وهذا النوع الاخير من العدوى يمكن تلافيه دائما بالعناية بالجروح بعد حصولها - وفى حالة الكدمات او كسور العظام البسيطة قد تصل العدوى الى الجرح عن طريق الدم منقولة من اى بؤرة قيحيه فى الجسم كاللوزتين او الزائدة الدودية وغيرها وقد يصعب اثبات علاقة الاصابة بالعدوى فى مثل هذه الحالات وان كان المعروف علميا ان الاصابة تمهد المكان لاستقرار البكترية الدائرة فى الدم .
والبكتريا التى تعدى الجروح وتضاعفها قد تكون قيحية ( مثل المكور العنقودى او السبحى او البكترية القولونية وغيرها) وتنتج هذه العدوى تقيحات موضعية ( خراجات او التهابات فلغمونية) او تقيحات عامة ( قيحية الدم) كما قد تكون العدوى بالبكترية اللاهوائية وبخاصة فى الجروح المتهتكة فى حوادث الطريق حيث يوجد بكترية الغنغرينا الغازية او الالتهاب الغلغمونى .
وعدوى الجروح بباسيل التتانوس نادرة الا فى من لم يحصن بالصل الوافى والباسيل لا يدخل عميقا فى الجسم بل يعيش قرب السطح حيث يخرج سما شديد الاثر على الاعصاب يظهر اثره عادة فترة تتراوح بين خمسة ايام وخمسة عشر يوما وقد تطول نادرا الى بضعة اسابيع او شهور وعندئذ قد لا يوجد اى اثر يدل على الجرح سبب العدوى منهم إلا ندبة صغيرة لا يظهر عليها اى علامات خاصة .
5- إلتئام الجروح : قد يكون التئام الجرح مسببا للوفاة نتيجة انكماش النسيج الندبى او تمدده كما يحصل عند التئام جرح فى الامعاء ويؤدى انكماش النسيج الندبى الى انسداد معوى او عند التئام جرح فى القلب ويؤدى تمدد النسيج الندبى لتكون انيورزمة او الى انفجار هذا النسيج من ضغط الدم داخل القلب.
وفى كل هذه الحالات مسئولا عن كل هذه المضاعفات مهما طال الوقت على حدوثها بعد الاصابة اذ انها جميعا مضاعفات مباشرة للاصابة وبسببها.