جنحة خيانة أمانة لورقة موقعة على بياض
أنه في يوم ……………………    
بناء على طلب السيد/ ................ المقيم ....................       ومحله المختار مكتب الأستاذ/ ...........................................
أنا........ محضر محكمة ........... الجزئية انتقلت وأعلنت :
السيد /....................المقيم   ..................... مخاطباً مع
السيد الأستاذ/ وكيل نيابة ............................... بصفته ويعلن سيادته بمقر عمله بديوان المحكمة
الموضوع
بتاريخ ..../..../ ...... أستوقع المعلن عليه الأول الطالب على شيك على بياض وفاء للأقساط المتبقية عليه وخاصة  بشراء جهاز ..... من المحل الخاص بالمعلن عليه .
وقد قام الطالب الأول بسداد كافة الأقساط الخاصة بهذا الجهاز وعندما طالبه بالشيك رفض تسليمه له بحجة فقدانه .
ألا أن الطالب بتاريخ .../..../.... فوجئ المعلن اليه يقدم هذا الشيك إلى بنك ........ فرع ......... طالبا إعطائه شهادة تفيد عدم وجود رصيد للطالب . وكذلك قام برفع الجنحة المباشرة قبل الطالب بعد أن أضاف بالشيك مبلغ ...... جنيها .
ولما كان فعل المعلن ألية الأول يشكل جريمة خيانة الأمانة فى ورقة موقعة على بياض المعاقب عليها طبقا لنص المادة 340 عقوبات .
ولما كان فعل المعلن أليه قد أصاب الطال بأضرار بالغة فهو يدعى مدنيا قبل المعلن اليه بمبلغ وقدرة ........... جنيها على سبيل التعويض المؤقت . ولما كان الهدف من اختصام سيادة المعلن اليه الثانى بصفته لتحريك الدعوى العمومية قبل المعلن اليه الأول .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت إلى حيث محل إقامة المعلن اليه واعلنتة بصورة من هذا وكلفتة الحضور أمام محكمة جنح .... الكائن مقرها بشارع ..... فى يوم ...... الموافق ../.../... بجلستها العلنية الساعة الثامنة صباحا ليسمع الحكم عليه فى مادة ( 340) عقوبات وإلزامه بأن يؤدى للطالبة مبلغا وقدرة ....... جنيها على سبيل التعويض المؤقت مع إلزامه المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة .
لأنه فى يوم ..../..../..... أستوقع  إليه الأول الطالب على شيك على بياض وفاء للأقساط المتبيقة علية من شراء جهاز .
وقدم قام بطلب شهادة من بنك .......... بعدم وجود رصيد للشيك المذكور مما شكل جريمة خيانة الأمانة لورقة على بياض المعاقب عليه قانونا طبقا لنص المادة (340) عقوبات .
وذلك مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .    
ولأجل العلم ……