جنحة تزوير وخيانة أمانة على ورقة موقعة على بياض
أنه فى يوم .....................
بناء على طلب السيد / ...................  المقيم ......................        ومحله المختار مكتب الأستاذ / ........................................... المحامى 
أنا .................... محضر محكمة .................... الجزئية قد انتقلت فى تاريخه أعلاه وأعلنت :-
1- السيد / ................... المقيم ....................  مخاطبا مع /
2- السيد / .................. المقيم .......................  مخاطبا مع  /
3- السيد الأستاذ / وكيل نيابة ................. الجزئية  بصفته ويعلن سيادته بمقره بسراي النيابة  .................... مخاطبا مع /
الموضوع
بموجب عقد ابتدائي مؤرخ ... / ... / ... محرر من ................... باع الطالب للمعلن إلية الأول العقار الكائن بجهة ....................        والبالغ مساحته .................... والمحدد الحدود والمعالم الآتية :-
1- الحد البحري / ................ 2- الحد الغربى  / .................
3- الحد الشرقى  / ............... 4- الحد القبلي   / .................
وذلك لقاء مبلغ إجمالي قدره ......... جنيه ودفع المعلن إليه مبلغ .......... جنيه للطالب عند تحرير العقد واتفق على سداد باقي الثمن فى اليوم التالى مع ترك فراغ قرين بند الثمن بحيث يكتب فيه المعلن إليه الأول أنه سدد كاملا وذلك بعد أن يعطيه الباقى وقدرة ............ جنيه .
وحيث أن الطالب فوجئ بصحيفة دعوى معلنة له من المعلن إليه الثانى قام فيها بتغيير الحقيقة فى بند الثمن الموجود بالعقد وكتب فى الفراغ أن الثمن سدد كاملا
وحيث انه قد نصت المادة 39 عقوبات على الآتى : يعد فاعلا للجريمة :
أولا : من يرتكبها وحده أو مع غيره .
ثانيا : من يدخل في ارتكابها إذا كانت تتكون من جملة أعمال فيأتي عمدا عملا من الأعمال المكونة لها .
ومع ذلك إذا وجدت أحوال خاصة بأحد الفاعلين تقتضي تغيير وصف الجريمة أو العقوبة بالنسبة له فلا يتعدى أثرها إلى غيره منهم وكذلك الحال إذا تغير الوصف باعتبار قصد مرتكب الجريمة أو كيفية علمه بها .
كما نصت المادة 40 عقوبات على الآتى : يعد شريكا في الجريمة
أولا : كل من حرض على ارتكاب الفعل المكون للجريمة إذا كان هذا الفعل قد وقع بناء على هذا التحريض .
ثانيا : من أعطى للفاعل أو الفاعلين سلاحا أو آلات أو آي شئ آخر مما استعمل في ارتكاب الجريمة مع علمه بها أو ساعدهم بآي طريقـة أخرى فـي الأعمال المجهزة أو المسهلة أو المتممة لارتكابها .
مادة 215 : كل شخص ارتكب تزوير في محررات أحد الناس بواسطة إحدى الطرق السابق بيانها آو استعمال ورقة مزورة وهو عالم بتزويرها يعاقب بالحبس مع الشغل .
كما نصت المادة 340 عقوبات على الآتى : كل من ائتمن على ورقة ممضاة آو مختومة على بياض فخان الأمانة وكتب في البياض الذي فوق الختم أو الإمضاء سند دين أو مخالصة أو غير ذلك من السندات والتمسكات آلتي يترتب عليها حصول ضرر لنفس صاحب الإمضاء أو الختم أو لماله عوقب بالحبس ويمكن أن يـزاد عليه غرامة لا تتجاوز خمسين جنيها مصريا .
وفى حالة ما إذا لم تكن الورقة الممضاة آو المختومة على بياض مسلمة إلى الخائن وإنما ستحصل عليها بآي طريقة كانت فإنه يعد مزورا ويعاقب بعقوبة التزوير
وحيث أنه قد أضير الطالب من جراء هذا التصرف مما يحق له  أن يدعى مدنيا  بمبلغ ....... وقدره ..........  جنية على سبيل التعويض المؤقت ، عملا بنص المادة 251 إجراءات التى نصت على الآتى :
لمن لحقه ضرر من الجريمة أن يقيم نفسه مدعيا بحقوق مدنية أمام المحكمة المنظورة أمامها الدعوى الجنائية في أية حالة كانت عليها الدعوى حتى صدور القرار بإقفال باب المرافعة طبقا للمادة 275، ولا يقبل منه ذلك أمام المحكمة الاستئنافيه .
ويحصل الادعاء مدنيا بإعلان المتهم على يد محضر أو بطلب في الجلسة المنظورة فيها الدعوى إذا كان المتهم حاضرا وإلا وجب تأجيل الدعوى وتكليف المدعى بإعلان المتهم بطلباته إليه .
فإذا كان سبق قبوله في التحقيق بهذه الصفة فإحالة الدعوى الجنائية إلى المحكمة تشمل الدعوى المدنية .
ولا يجوز أن يترتب على تدخل المدعى بالحقوق المدنية تأخير الفصل في الدعوى الجنائية وإلا حكمت المحكمة بعدم قبول دخوله .
 وحيث أن ما أقترفه المعلن إليه الأول يشكل جريمة خيانة الأمانة فى ورقة ممضاة على بياض وكذلك الاشتراك فى جريمة تزوير سند عرفا بالاصطناع كما أن المعلن إليه الثانى قد ارتكب جريمة تزوير فى محرر عرفي أضرارا بالطالب الذى يحق له أن يدعى مدنيا بتعويض الضرر وقد ادخل المعلن إليه الأخير لتحريك الدعوى الجنائية قبل المتهمين .
وقد تم اختصام سيادة المعلن إليه الثاني لتحريك الدعوى العمومية لذلك تم إدخال سيادته .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد أعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة جنح .......... بجلستها التي ستنعقد علنا يوم ......... الموافق  /  /      الساعة الثامنة صباحا للمرافعة ولسماع المعلن إليه الأول فى مواجهة سيادة المعلن إليه الثاني الحكم :
أولا : بتوقيع أقصى العقوبة الواردة بالمادة 341 عقوبات .
ثانيا : وبأي يؤدى للطالب مبلغ ..... جنية على سبيل التعويض المؤقت
مع إلزام المعلن إليه الأول بالمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة .
ولأجل العلم ……