الشهــــادة الطبيــــة
التقرير الطبى الابتدائى
التقرير الطبى الابتدائى هو أول رأى فنى يوضع فى الحالات الاصابية والسمية بواسطة طبيب الاستقبال فى الوحدات العلاجية المختلفة . وفى الدول المتحضرة علميا يقوم باستقبال حالات الطوارئ أكبر الأطباء نظرا لما تمثله هذه الحالات من خطورة لأن معظمها يكون من الحالات الحرجة والعاجلة والتى تحتاج فى كثير من الأحيان دقة فى التشخيص وسرعة فى الآداء ، والتدخل الجراحى أو العلاجى فيها يتطلب مستوى معين من المهارة والعناية .
والتقرير الطبى الابتدائى يسبق فى معظم الأحوال تقرير الطبيب الشرعى وهو ذو أهمية خاصة سواء للمتقاضين أو لهيئة المحكمة ومما يزيد من أهميته فى بعض الحالات هو أن بعض الاصابات يزول أثرها أو تعالج دون ترك أثر قبل أن يعرض المصاب على الطبيب الشرعى وعلى هذا يكون الاعتماد فى مثل هذه القضايا على ما جاء فى التقرير الطبى الابتدائى
وعلى الجانب الآخر إذا كانت الإصابة من الخطورة بحيث توفى المصاب بين يدى الطبيب المعالج سواء فى استقبال المستشفىأو فى وحدة علاجية خاصة وذلك إذا ما استنجد المصاب بأقرب مكان طبى فيجب أن يقوم الطبيب فى هذه الحالة بعمل الاسعافات الأولية لهذا المصاب التى يحافظ بها على حياته مثل إيقاف النزيف أو عمل تنفس صناعى – ثم ينقل المريض لأقرب مستشفى حكومة على أن يبلغ الطبيب عن هذه الحالة أقرب جهة مسئولة ويعطى أقواله سواء فى محضر شرطة أو بكتابة تقرير طبى عن الحالة وما قام به من إسعافات مع ذكر وقت وتاريخ ذلك بدقة – وقد يلفظ المصاب أنفاسه بين يدى هذا الطبيب المعالج وفى هذه الحالة لا يمثل الطبيب بتقريره الطبى فقط ولكن أيضا كشاهد رأى المريض عقب إصابته وآخر من سمع أقواله قبل وفاته .
أما الحالات الإصابية أو السمية التى تصل إلى الوحدات العلاجية أو المستشفى فإنها يجب أن تسير فى الخطوات الآتية :
1. المعلومات الخاصة بالمصاب : بمجرد وصول المصاب إلى إستقبال المستشفى يقوم موظف الاستقبال بتسجيل المعلومات الخاصة بالمصاب مثل الاسم – العمر – العنوان وساعة وتاريخ وصول المصاب إلى المستشفى . وفى حالة ما إذا كان المصاب فى حالة فقد وعى أو غيبوبة تمنعه من الكلام فتؤخذ هذه المعلومات من المرافق . ويجب أن تسجل هذه المعلومات فى دفتر الاستقبال الخاص بالمستشفى مع الاهتمام بأن يتم مراجعة هذا الدفتر دوريا من قبل إدارة المستشفى للتأكد من سلامة المعلومات التى تسجل به مع ملاحظة المراجعة اليومية لكل صفحة .
2. الكشف الطبى : يقوم طبيب الاستقبال بتوقيع الكشف الطبى على المصاب بعد أن ياخذ التاريخ المرضى للحالة ويجب عند الحاجة أن يستعين طبيب الاستقبال بالأخصائى فى هذا الفرع من الطب لضمان دقى التشخيص أولا وسلامة الخطوات العلاجية ثانيا .
بالنسبة للنقطة الأولى والخاصة بدقة التشخيص فكثيرا ما يحدث خطأ فى التشخيص مثل تشخيص حالات الجروح الطعنية أو النافذة على أنها جروح قطعية سطحية ويترتب على خطأ للتشخيص أن يكون العلاج بالتبعية غير صحيح وهو رتق الجرح الخارجى بالجلد وترك الإصابة الداخلية سواء نزيف داخلى أو إصابة أحد الأعضاء الداخلية التى تستفحل وتزداد سوءا لتؤذى بحياة المصاب وعلى الجانب إذا ما كان هناك دقة فى التشخيص يمكن بعملية استكشاف إنقاذ حياة المصاب وعلاج ما به من إصابات داخلية وكذلك خطأ التشخيص فى حالات إصابات الصدر قد يؤدى إلى فشل طبيب التخدير نتيجة لتهتك الرئتين أو عدم قدرتها على التنفس وقد يتسبب ذلك وفاة المصاب فى حجرة العمليات . ومن الحالات التى تحتاج لعناية خاصة فى التشخيص والتى كثيرا ما تثير جدالا من الناحية الشرعية هى إصابات الرأس فعندما يصل إلى المسشتفى مصاب بما يعد الارتجاج مع بداية نزيف فى المخ لم تصل كميته للدرجة التى تفقد المصاب الوعى ولخطأ فى تشخيص الحالة يعطى المصاب مسكن ويترك ليذهب دون إدخاله المسشتفى ثم نأخذ الحالة فى التدهور نتيجة لإزدياد النزيف بالمخ الذى يؤدى إلى الغيوبة الثانية بعد غيوبة الارتجاج التى غالبا ما انتهى بوفاة المصاب . وعلى الجانب الآخر عندما يتم تشخيص الحالة بدقة وخاصة وأن نسبة لا يستهان بها من جالات الارتجاج تنتهى بنزيف بالمخ ففى هذه الحالة بدقة وخاصة وأن نسبة لا يستهان بها من حالات الارتجاج تنتهى بنزيف بالمخ ففى هذه الحالة يتم إدخال المصاب للمستشفى ووضعه تحت الملاحظة الطبية الدقيقة حتى إذا ما حدث هذا النزيف يمكن تداركه بالتدخل الجراحى . وفى المقابل تماما قد يستغل بعض الأشخاص معرفتهم ببعض المعلومات الطبية ومنها أعراض ما يعد الارتجاج ويدعون ذلك وكثيرا ما يستغل الطبيب فى ذلك إما عن جهل بتشخيص مثل هذه الحالات أو عن عمد مجاملة لصديق أو قريب .
وهناك بعدا آخر لخطأ التشخيص وإن كان عديم الثر بالنسبة للناحية الطبية ولكنه ذو أهمية قصوى بالنسبة للطب الشرعى وعدم ضياع حقوق المتقاضين فى هذه النقطة وهى الجروح الرضية بفروة الرأس التى تشبه إلى حد كبير الجروح القطعية . (انظر الفرق بين النوعين فى إصابات الرأس) .
أما الحالات التى يثير التقرير الابتدائى فيها كثيرا من الجدل فهى حالات التسمم فبادئ ذى بدأ يقظة الطبيب فى تناول مثل هذه الحالات وفى حفظ أول كمية من القئ وطريقة حفظ هذه العينة ثم إرسالها إلى المعامل الكيميائية للطب الشرعى وتحليل جزء منه بمعامل المستشفى لمعرفة نوع السم المستعمل ، ومعرفة الفرق بين أعراض السموم المختلفة والفرق بين هذه الأعراض والأمراض الأخرى – ثم تناول الحالة بالعناية والعلاج عن طريق فريق متعاون من التخصصات المختلفة فى الطب . وكثيرا ما يستغل عدم وعى الطبيب بحيل محترفى ابتلاع المخدرات وناقليها فى تضييع القئ الدال على ابتلاع مخدر وقذف هذا القئ بعيدا عن المكان المدد لذلك – أو ضياع هذه العينة لعدم معرفة طريقة حفظها لإرسالها إلى معامل الطب الشرعى .
أما النقطة الثانية والخاصة بسلامة الخطوات العلاجية وتأتى بعد تأكد الطبيب المعالج من دقة التشخيص وإجراء ما يلزم من فحوصات وأشعات وخلافه يكون عليه اتخاذ فيما يلزم من علاج سواء بتداخل جراحى سريع أو باطنى أو الملاحظة الطبية الدقيقة للحالة انتظارا للتحسن أو التدخل إذا كان لابد من ذلك . وعملية اتخاذ القرار بالتدخل الجراحى من عدمه لهى من أولى النقاط التى لابد وأن تأخذ الاهتمام اللازم سواء من الأطباء الشرعيين أو من السادة المستشارين والمحامين لأن هذه النقطة بالذات لا يلتفت إليها كثيرا على الرغم من أهميتها . فكثيرا ما يكون القرار بالتدخل الجراحى هو الذى يودى بحياة المصاب وليس الإصابة فى حد ذاتها مثل كثيرا من حالات دخول جسم غريب أو شظية أو طلقة عيار نارى إلى الجسم ولكن فى أماكن من الجسم لا يخشى منها خطورة فى حالة تركها ومتابعتها طبيا دون تدخل إلا إذا اقتضى الأمر ذلك وفى الضرورة القصوى ولكن ما يحدث هو أن يكون القرار هو التدخل الجراحى وتعريض المريض إلى مخاطر التخدير ومضاعفاته ثم نأتى بعد ذلك إلى الجراحة فى حد ذاتها وعملية البحث عن الجسم الغريب بداخل جسم المصاب ونسبة كبيرة من هذه الحالات تنتهى بالوفاة نتيجة للتخدير أو يفشل الجراح فى استخراج الجسم الغريب – وعلى العكس تماما القرار الخاطئ بعدم التدخل الجراحى ممكن أن يؤدى إلى مضاعفات جسيمة نتيجة تدهور الحالة وازدياد مضاعفات جسيمة نتيجة تدهور الحالة وازدياد مضاعفات ما بها من اصابات – وعلى ذلك يكون قرار التدخل الجراحى من عدمه هو أن أهم النقاط الأولى بالاهتمام بالنسبة لعلاج الحالات الحرجة والاصابية . وهنا تأتى أهمية النقاط الأولى بالاهتمام بالنسبة لعلاج الحالات الحرجة والاصابية . وهنا تأتى أهمية الفحوصات المعملية والاشعاعات التى لابد وأن يطلبها الطبيب المعالج للتأكد من التشخيص لتأيد أو نفى ما يذهب إليه من قرار على أن يتم حفظ هذه البيانات فى المستشفى أو ترسل مع تقرريه الطبى إلى الجهة المسئولة حتى يستعان بها وقت الحاجة وبذلك يكون للفحوصات والاشعاعات – كلما أمكن ذلك – دور واضح فى عملية اتخاذ القرار العلاجى . ثم تأتى بعد ذلك العملية العلاجية فى حد ذاتها فإذا افترضنا أن قرار التدخل الجراحى أو العلاجى سليم من الناحية الطبية فلابد أن تكون العملية الجراحية فى المستوى الطبى المعمول به والمعترف به فى الأوساط الطبية وأن يصف الجراح العملية بدقة ووقت العملية والزمن الذى استغرقه فى انجازها وما قام به داخل حجرة العمليات ويتحفظ على الجسم الغريب المستخرج من جسم المصاب فى حالة وجوده.
وكذلك فى حالات علاج حالات التسمم والمخدرات فيجب على الطبيب المعالج أن يقوم بإجراء التحاليل اللازمة وذكر نوع المضاد أو الترياق المستخدم فى علاج الحالة وأن تكون طريقة علاجه على المستوى الطبى المعمول به وكذلك مدى ملاحظته للحالة وحالات الانتكاس إذا ما عاودت المريض ومدى توفيقه فى علاجها والمخاطر أو المضاعفات التى أصابت المريض نتيجة التسمم وتحتاج لتدخل جراحى بعد ذلك ويكون تقريره مصحوبا بما يدل على ذلك من فحوصات .
أما عند ذكر الآلة أو السم المستخدم فلابد أن يكون الطبيب المعالج متأكدا من نوع الآلة المستخدمة مثل الجرح القطعى فيذكر أن الآلة المستخدمة آلة حادة – ولكن فى كثير من الحالات لا يستطيع الطبيب المعالج أن يحزم برأى فى نوع الآلة المستخدمة والتى تسببت فى هذه الحالة الإصابة فمن الأصوب هنا أن يذكر تعذر معرفته بنوع الآلة المستخدمة وهذا خير له ولجميع أطراف القضية من ذكر معلومة خطأ أو غير متأكد من دقتها ولا يفوتنا فى هذا خير له ولجميع أطراف القضية من ذكر معلومة خطأ أو غير متأكد من دقتها ولا يفوتنا فى هذا المجال أن نذكر أن ملابس المصاب التى كانت عليه وقت الإصابة والتى يكون بها وقت ذهابه للمسشتفى لابد وأن يتم التحفظ عليها وإرسالها لمصلحة الطب الشرعى حتى يتمكن الطبيب الشرعى من فحصها ومعاينة ما بها من آثار وحتى يتسنى تحليل الآثار التى عليها سواء بقع دماء أو آثار بارود لطلق نارى – كذلك عند استخراج الجراح لجسم غريب أو رصاصة من جسم مصاب فيجب أن يحافظ على هذا الجسم ويحفظه دون غسيل وأن يحترس من غسله بالماء حتى لا يضيع ما به دماء وألا يحاول خدشه بآلة حادة أو تفتيته عند استخراجه حتى لا يغير ما عليه من معالم وأن يحرص على إرساله لمصلحة الطب الشرعى وأن يلتزم الدقة فى وصف مسار هذا المقذوف داخل جسم المصاب – وأن يحتفظ بصور الأشعة أو نتيجة الفحوصات المعملية التى أجريت على الحالة لإحتمال طلبها من قبل المحكمة عند نظر القضية أو يرسلها إلى المصلحة مع باقى الأحراز لضمها إلى ملف القضية .
3. المدة اللازمة للعلاج : قبل التعرض لشرح المدة اللازمة للعلاج فى الحالات الإصابية والسمية التى ترد فى التقرير الطبى الابتدائى لابد من الإشارة إلى أن الاصابات فى مصر تنقسم من الناحية الطبية الشرعية إلى ثلاثة أنواع هى الجروح البسيطة والخطيرة والمميتة . وعند تطبيق هذا التقسيم على أغلب الاصابات نجد أنه صالح فى أغلب الأحوال إلا فى بعض الحالات مثل حالات إصابات الرأس والتى يكون فيها ما بعد الارتجاج مثار جدال بين المتقاضين وكذلك بين الأطباء من حيث تشخيصه وكونه إصابة والمدة اللازمة لعلاجه – هذا بخلاف حالات التشخيص الخاطئ والذى يترتب عليه خطأ فى المدة اللازمة للعلاج مثل الجروح النافذة والتى تشخص على أنها جروح سطحية - فبالإضافة إلى تغيير مسار العلاج يترتب على هذا خطأ مدة العلاج وأيضا خطأ التطبيق فى بعض الأحيان فمثلا إصابة عين الكفيف لا تعتبر عاهة مستديمة وكذلك علاجها ممكن أن يكون أقل من عشرين يوما على الرغم من أننا رأينا بعض التقارير الطبية الابتدائية قدرت الإصابة فى هذه الحالات بأنها عاهة مستديمة وأعطيتها مدة علاج تزيد عن عشرين يوما على عكس الحالات التى تكون الإصابة فيها مجرد خدش فى قرنية العين السليمة ترتب عليها عتامة بالقرنية بعد الشفاء أعاقت الرؤية جزئيا ففى هذه الحالة على الرغم من أن مدة العلاج أقل من عشرين يوما إلا أن الإصابة تركت عاهة مستديمة .
ولكن يوجد من الحالات الإصابية ما يجعل الطبيب المعالج يخرج عن قاعدة تقسيم الجروح من الوجهة الطبية الشرعية فمثلا إصابة شخص فى مقتبل العمر بكسر فى أحد عظام الجسم يحتسب على أنه جرح خطير ويحتاج لأكثر من عشرين يوما ولكن فى حالة حدوث نفس الكسر فى كهل لا تساعده قوة الجسم – بحكم السن – على التئام هذا الكسر فمن الممكن فى هذه الحالة احتساب هذا الجرح مميتا إذا ما أدت مضاعفات هذه الإصابة إلى الوفاة .
أما تقدير مدة العلاج فى بعض حالات التسمم والتى يكون السم فيها ذا خاصية انتكاسية أو ألنواع الأخرى التى قد لا تكون معروفة وقت حدوث التسمم فإن القطع بمدة العلاج فى هذه الحالة يثير بعض الجدل فى هذه القضايا ولكن الأقرب إلى المنطق هو أن الطبيب المعالج يبلغ عن الحالة فور وصولها ثم يصيغ تقريره الطبى بعد أن يكون قد قام بعمل التحاليل اللازمة للحالة ويكتب المدة التى احتاجها المريض فعلا للعلاج .
أما تحديد المدة اللازمة لعلاج الإصابات النفسية والتى قليلا ما نتعرض لقضاياها فى مصر فبالإضافة لصعوبة تشخصيها وصعوبة إثباتها إذا ما كذب الدفاع وجودها أيضا تحديد مدة علاجها يكون غير قاطع ويختلف باختلاف كل حالة عن الأخرى .
التقرير الطبى الابتدائى
التقرير الطبى الابتدائى هو أول رأى فنى يوضع فى الحالات الاصابية والسمية بواسطة طبيب الاستقبال فى الوحدات العلاجية المختلفة . وفى الدول المتحضرة علميا يقوم باستقبال حالات الطوارئ أكبر الأطباء نظرا لما تمثله هذه الحالات من خطورة لأن معظمها يكون من الحالات الحرجة والعاجلة والتى تحتاج فى كثير من الأحيان دقة فى التشخيص وسرعة فى الآداء ، والتدخل الجراحى أو العلاجى فيها يتطلب مستوى معين من المهارة والعناية .
والتقرير الطبى الابتدائى يسبق فى معظم الأحوال تقرير الطبيب الشرعى وهو ذو أهمية خاصة سواء للمتقاضين أو لهيئة المحكمة ومما يزيد من أهميته فى بعض الحالات هو أن بعض الاصابات يزول أثرها أو تعالج دون ترك أثر قبل أن يعرض المصاب على الطبيب الشرعى وعلى هذا يكون الاعتماد فى مثل هذه القضايا على ما جاء فى التقرير الطبى الابتدائى
وعلى الجانب الآخر إذا كانت الإصابة من الخطورة بحيث توفى المصاب بين يدى الطبيب المعالج سواء فى استقبال المستشفىأو فى وحدة علاجية خاصة وذلك إذا ما استنجد المصاب بأقرب مكان طبى فيجب أن يقوم الطبيب فى هذه الحالة بعمل الاسعافات الأولية لهذا المصاب التى يحافظ بها على حياته مثل إيقاف النزيف أو عمل تنفس صناعى – ثم ينقل المريض لأقرب مستشفى حكومة على أن يبلغ الطبيب عن هذه الحالة أقرب جهة مسئولة ويعطى أقواله سواء فى محضر شرطة أو بكتابة تقرير طبى عن الحالة وما قام به من إسعافات مع ذكر وقت وتاريخ ذلك بدقة – وقد يلفظ المصاب أنفاسه بين يدى هذا الطبيب المعالج وفى هذه الحالة لا يمثل الطبيب بتقريره الطبى فقط ولكن أيضا كشاهد رأى المريض عقب إصابته وآخر من سمع أقواله قبل وفاته .
أما الحالات الإصابية أو السمية التى تصل إلى الوحدات العلاجية أو المستشفى فإنها يجب أن تسير فى الخطوات الآتية :
1. المعلومات الخاصة بالمصاب : بمجرد وصول المصاب إلى إستقبال المستشفى يقوم موظف الاستقبال بتسجيل المعلومات الخاصة بالمصاب مثل الاسم – العمر – العنوان وساعة وتاريخ وصول المصاب إلى المستشفى . وفى حالة ما إذا كان المصاب فى حالة فقد وعى أو غيبوبة تمنعه من الكلام فتؤخذ هذه المعلومات من المرافق . ويجب أن تسجل هذه المعلومات فى دفتر الاستقبال الخاص بالمستشفى مع الاهتمام بأن يتم مراجعة هذا الدفتر دوريا من قبل إدارة المستشفى للتأكد من سلامة المعلومات التى تسجل به مع ملاحظة المراجعة اليومية لكل صفحة .
2. الكشف الطبى : يقوم طبيب الاستقبال بتوقيع الكشف الطبى على المصاب بعد أن ياخذ التاريخ المرضى للحالة ويجب عند الحاجة أن يستعين طبيب الاستقبال بالأخصائى فى هذا الفرع من الطب لضمان دقى التشخيص أولا وسلامة الخطوات العلاجية ثانيا .
بالنسبة للنقطة الأولى والخاصة بدقة التشخيص فكثيرا ما يحدث خطأ فى التشخيص مثل تشخيص حالات الجروح الطعنية أو النافذة على أنها جروح قطعية سطحية ويترتب على خطأ للتشخيص أن يكون العلاج بالتبعية غير صحيح وهو رتق الجرح الخارجى بالجلد وترك الإصابة الداخلية سواء نزيف داخلى أو إصابة أحد الأعضاء الداخلية التى تستفحل وتزداد سوءا لتؤذى بحياة المصاب وعلى الجانب إذا ما كان هناك دقة فى التشخيص يمكن بعملية استكشاف إنقاذ حياة المصاب وعلاج ما به من إصابات داخلية وكذلك خطأ التشخيص فى حالات إصابات الصدر قد يؤدى إلى فشل طبيب التخدير نتيجة لتهتك الرئتين أو عدم قدرتها على التنفس وقد يتسبب ذلك وفاة المصاب فى حجرة العمليات . ومن الحالات التى تحتاج لعناية خاصة فى التشخيص والتى كثيرا ما تثير جدالا من الناحية الشرعية هى إصابات الرأس فعندما يصل إلى المسشتفى مصاب بما يعد الارتجاج مع بداية نزيف فى المخ لم تصل كميته للدرجة التى تفقد المصاب الوعى ولخطأ فى تشخيص الحالة يعطى المصاب مسكن ويترك ليذهب دون إدخاله المسشتفى ثم نأخذ الحالة فى التدهور نتيجة لإزدياد النزيف بالمخ الذى يؤدى إلى الغيوبة الثانية بعد غيوبة الارتجاج التى غالبا ما انتهى بوفاة المصاب . وعلى الجانب الآخر عندما يتم تشخيص الحالة بدقة وخاصة وأن نسبة لا يستهان بها من جالات الارتجاج تنتهى بنزيف بالمخ ففى هذه الحالة بدقة وخاصة وأن نسبة لا يستهان بها من حالات الارتجاج تنتهى بنزيف بالمخ ففى هذه الحالة يتم إدخال المصاب للمستشفى ووضعه تحت الملاحظة الطبية الدقيقة حتى إذا ما حدث هذا النزيف يمكن تداركه بالتدخل الجراحى . وفى المقابل تماما قد يستغل بعض الأشخاص معرفتهم ببعض المعلومات الطبية ومنها أعراض ما يعد الارتجاج ويدعون ذلك وكثيرا ما يستغل الطبيب فى ذلك إما عن جهل بتشخيص مثل هذه الحالات أو عن عمد مجاملة لصديق أو قريب .
وهناك بعدا آخر لخطأ التشخيص وإن كان عديم الثر بالنسبة للناحية الطبية ولكنه ذو أهمية قصوى بالنسبة للطب الشرعى وعدم ضياع حقوق المتقاضين فى هذه النقطة وهى الجروح الرضية بفروة الرأس التى تشبه إلى حد كبير الجروح القطعية . (انظر الفرق بين النوعين فى إصابات الرأس) .
أما الحالات التى يثير التقرير الابتدائى فيها كثيرا من الجدل فهى حالات التسمم فبادئ ذى بدأ يقظة الطبيب فى تناول مثل هذه الحالات وفى حفظ أول كمية من القئ وطريقة حفظ هذه العينة ثم إرسالها إلى المعامل الكيميائية للطب الشرعى وتحليل جزء منه بمعامل المستشفى لمعرفة نوع السم المستعمل ، ومعرفة الفرق بين أعراض السموم المختلفة والفرق بين هذه الأعراض والأمراض الأخرى – ثم تناول الحالة بالعناية والعلاج عن طريق فريق متعاون من التخصصات المختلفة فى الطب . وكثيرا ما يستغل عدم وعى الطبيب بحيل محترفى ابتلاع المخدرات وناقليها فى تضييع القئ الدال على ابتلاع مخدر وقذف هذا القئ بعيدا عن المكان المدد لذلك – أو ضياع هذه العينة لعدم معرفة طريقة حفظها لإرسالها إلى معامل الطب الشرعى .
أما النقطة الثانية والخاصة بسلامة الخطوات العلاجية وتأتى بعد تأكد الطبيب المعالج من دقة التشخيص وإجراء ما يلزم من فحوصات وأشعات وخلافه يكون عليه اتخاذ فيما يلزم من علاج سواء بتداخل جراحى سريع أو باطنى أو الملاحظة الطبية الدقيقة للحالة انتظارا للتحسن أو التدخل إذا كان لابد من ذلك . وعملية اتخاذ القرار بالتدخل الجراحى من عدمه لهى من أولى النقاط التى لابد وأن تأخذ الاهتمام اللازم سواء من الأطباء الشرعيين أو من السادة المستشارين والمحامين لأن هذه النقطة بالذات لا يلتفت إليها كثيرا على الرغم من أهميتها . فكثيرا ما يكون القرار بالتدخل الجراحى هو الذى يودى بحياة المصاب وليس الإصابة فى حد ذاتها مثل كثيرا من حالات دخول جسم غريب أو شظية أو طلقة عيار نارى إلى الجسم ولكن فى أماكن من الجسم لا يخشى منها خطورة فى حالة تركها ومتابعتها طبيا دون تدخل إلا إذا اقتضى الأمر ذلك وفى الضرورة القصوى ولكن ما يحدث هو أن يكون القرار هو التدخل الجراحى وتعريض المريض إلى مخاطر التخدير ومضاعفاته ثم نأتى بعد ذلك إلى الجراحة فى حد ذاتها وعملية البحث عن الجسم الغريب بداخل جسم المصاب ونسبة كبيرة من هذه الحالات تنتهى بالوفاة نتيجة للتخدير أو يفشل الجراح فى استخراج الجسم الغريب – وعلى العكس تماما القرار الخاطئ بعدم التدخل الجراحى ممكن أن يؤدى إلى مضاعفات جسيمة نتيجة تدهور الحالة وازدياد مضاعفات جسيمة نتيجة تدهور الحالة وازدياد مضاعفات ما بها من اصابات – وعلى ذلك يكون قرار التدخل الجراحى من عدمه هو أن أهم النقاط الأولى بالاهتمام بالنسبة لعلاج الحالات الحرجة والاصابية . وهنا تأتى أهمية النقاط الأولى بالاهتمام بالنسبة لعلاج الحالات الحرجة والاصابية . وهنا تأتى أهمية الفحوصات المعملية والاشعاعات التى لابد وأن يطلبها الطبيب المعالج للتأكد من التشخيص لتأيد أو نفى ما يذهب إليه من قرار على أن يتم حفظ هذه البيانات فى المستشفى أو ترسل مع تقرريه الطبى إلى الجهة المسئولة حتى يستعان بها وقت الحاجة وبذلك يكون للفحوصات والاشعاعات – كلما أمكن ذلك – دور واضح فى عملية اتخاذ القرار العلاجى . ثم تأتى بعد ذلك العملية العلاجية فى حد ذاتها فإذا افترضنا أن قرار التدخل الجراحى أو العلاجى سليم من الناحية الطبية فلابد أن تكون العملية الجراحية فى المستوى الطبى المعمول به والمعترف به فى الأوساط الطبية وأن يصف الجراح العملية بدقة ووقت العملية والزمن الذى استغرقه فى انجازها وما قام به داخل حجرة العمليات ويتحفظ على الجسم الغريب المستخرج من جسم المصاب فى حالة وجوده.
وكذلك فى حالات علاج حالات التسمم والمخدرات فيجب على الطبيب المعالج أن يقوم بإجراء التحاليل اللازمة وذكر نوع المضاد أو الترياق المستخدم فى علاج الحالة وأن تكون طريقة علاجه على المستوى الطبى المعمول به وكذلك مدى ملاحظته للحالة وحالات الانتكاس إذا ما عاودت المريض ومدى توفيقه فى علاجها والمخاطر أو المضاعفات التى أصابت المريض نتيجة التسمم وتحتاج لتدخل جراحى بعد ذلك ويكون تقريره مصحوبا بما يدل على ذلك من فحوصات .
أما عند ذكر الآلة أو السم المستخدم فلابد أن يكون الطبيب المعالج متأكدا من نوع الآلة المستخدمة مثل الجرح القطعى فيذكر أن الآلة المستخدمة آلة حادة – ولكن فى كثير من الحالات لا يستطيع الطبيب المعالج أن يحزم برأى فى نوع الآلة المستخدمة والتى تسببت فى هذه الحالة الإصابة فمن الأصوب هنا أن يذكر تعذر معرفته بنوع الآلة المستخدمة وهذا خير له ولجميع أطراف القضية من ذكر معلومة خطأ أو غير متأكد من دقتها ولا يفوتنا فى هذا خير له ولجميع أطراف القضية من ذكر معلومة خطأ أو غير متأكد من دقتها ولا يفوتنا فى هذا المجال أن نذكر أن ملابس المصاب التى كانت عليه وقت الإصابة والتى يكون بها وقت ذهابه للمسشتفى لابد وأن يتم التحفظ عليها وإرسالها لمصلحة الطب الشرعى حتى يتمكن الطبيب الشرعى من فحصها ومعاينة ما بها من آثار وحتى يتسنى تحليل الآثار التى عليها سواء بقع دماء أو آثار بارود لطلق نارى – كذلك عند استخراج الجراح لجسم غريب أو رصاصة من جسم مصاب فيجب أن يحافظ على هذا الجسم ويحفظه دون غسيل وأن يحترس من غسله بالماء حتى لا يضيع ما به دماء وألا يحاول خدشه بآلة حادة أو تفتيته عند استخراجه حتى لا يغير ما عليه من معالم وأن يحرص على إرساله لمصلحة الطب الشرعى وأن يلتزم الدقة فى وصف مسار هذا المقذوف داخل جسم المصاب – وأن يحتفظ بصور الأشعة أو نتيجة الفحوصات المعملية التى أجريت على الحالة لإحتمال طلبها من قبل المحكمة عند نظر القضية أو يرسلها إلى المصلحة مع باقى الأحراز لضمها إلى ملف القضية .
3. المدة اللازمة للعلاج : قبل التعرض لشرح المدة اللازمة للعلاج فى الحالات الإصابية والسمية التى ترد فى التقرير الطبى الابتدائى لابد من الإشارة إلى أن الاصابات فى مصر تنقسم من الناحية الطبية الشرعية إلى ثلاثة أنواع هى الجروح البسيطة والخطيرة والمميتة . وعند تطبيق هذا التقسيم على أغلب الاصابات نجد أنه صالح فى أغلب الأحوال إلا فى بعض الحالات مثل حالات إصابات الرأس والتى يكون فيها ما بعد الارتجاج مثار جدال بين المتقاضين وكذلك بين الأطباء من حيث تشخيصه وكونه إصابة والمدة اللازمة لعلاجه – هذا بخلاف حالات التشخيص الخاطئ والذى يترتب عليه خطأ فى المدة اللازمة للعلاج مثل الجروح النافذة والتى تشخص على أنها جروح سطحية - فبالإضافة إلى تغيير مسار العلاج يترتب على هذا خطأ مدة العلاج وأيضا خطأ التطبيق فى بعض الأحيان فمثلا إصابة عين الكفيف لا تعتبر عاهة مستديمة وكذلك علاجها ممكن أن يكون أقل من عشرين يوما على الرغم من أننا رأينا بعض التقارير الطبية الابتدائية قدرت الإصابة فى هذه الحالات بأنها عاهة مستديمة وأعطيتها مدة علاج تزيد عن عشرين يوما على عكس الحالات التى تكون الإصابة فيها مجرد خدش فى قرنية العين السليمة ترتب عليها عتامة بالقرنية بعد الشفاء أعاقت الرؤية جزئيا ففى هذه الحالة على الرغم من أن مدة العلاج أقل من عشرين يوما إلا أن الإصابة تركت عاهة مستديمة .
ولكن يوجد من الحالات الإصابية ما يجعل الطبيب المعالج يخرج عن قاعدة تقسيم الجروح من الوجهة الطبية الشرعية فمثلا إصابة شخص فى مقتبل العمر بكسر فى أحد عظام الجسم يحتسب على أنه جرح خطير ويحتاج لأكثر من عشرين يوما ولكن فى حالة حدوث نفس الكسر فى كهل لا تساعده قوة الجسم – بحكم السن – على التئام هذا الكسر فمن الممكن فى هذه الحالة احتساب هذا الجرح مميتا إذا ما أدت مضاعفات هذه الإصابة إلى الوفاة .
أما تقدير مدة العلاج فى بعض حالات التسمم والتى يكون السم فيها ذا خاصية انتكاسية أو ألنواع الأخرى التى قد لا تكون معروفة وقت حدوث التسمم فإن القطع بمدة العلاج فى هذه الحالة يثير بعض الجدل فى هذه القضايا ولكن الأقرب إلى المنطق هو أن الطبيب المعالج يبلغ عن الحالة فور وصولها ثم يصيغ تقريره الطبى بعد أن يكون قد قام بعمل التحاليل اللازمة للحالة ويكتب المدة التى احتاجها المريض فعلا للعلاج .
أما تحديد المدة اللازمة لعلاج الإصابات النفسية والتى قليلا ما نتعرض لقضاياها فى مصر فبالإضافة لصعوبة تشخصيها وصعوبة إثباتها إذا ما كذب الدفاع وجودها أيضا تحديد مدة علاجها يكون غير قاطع ويختلف باختلاف كل حالة عن الأخرى .