محضر صلح في دعوى زوجية
انه في يوم ………… الموافق … / … / ……… م 
تم الاتفاق بين كل من :
أولا : السيد / ………… المسلم الديانة ومهنته …… وجنسيته…… ويحمل بطاقة / جواز سفر رقم … صادر من … والمقيم فى ……………                  
( طرف أول - زوج )
ثانيا : السيدة - الآنسة / …...... المسلمة الديانة ومهنتها … وجنسيته… وتحمل بطاقة / جواز سفر رقم … صادر من ......... والمقيم فى ……...
( طرف ثان - زوجة )
بعد أن اقر الطرفان بأهليتهما للتصرف وبحضور كل من :
بند تمهيدي
بموجب عقد زواج عرفي شفوي أو كتابي مبرم في الموافق ../../…. تزوج كل من الطرفين الأول والثاني زواجا شرعياَ على سنة الله ورسوله وذلك بحضور الشاهدين هما :
1.. . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . . . .       الشاهد الأول
2.. . . . .. . .. . .. . .. .. . .. . . . . . . .      الشاهد الثاني
وقد أقامت الطرف الثاني الدعوى رقم ..... لسنة 2000 م أمام محكمة ..... للأحوال الشخصية ضد الطرف الأول و قد حدد لنظرها جلسة ../../…. وطلبت فى ختامها ( فرض نفقة زوجية أو ثبوت زوجية حسب الطلبات الختامية) .
وقد اتفق الطرفان علي التصالح بينهما بصدد هذه الدعوى علي النحو الآتي :
أولاً : يصادق الطرف الأول علي زواجه بالطرف الثاني زواجاً صحيحاً شرعياً مرتباً لكافة آثاره الشرعية والقانونية ( وإذا كان التصالح عن دعوى نفقة يضاف ويفرض الطرف الأول نفقة زوجيـة علي نفسه للطـرف الثاني مبلغ ........ شهرياً ).
ثانياً : اتفق الطرفان علي تقديم هذا المحضر في الدعوى رقم .... لسنة 2000م والمحدد لنظرها جلسة ../../…. لإلحاقه بمحضر الجلسة وإثبات محتواه فيه والتصديق عليه واعتباره في قوة السند التنفيذي عملاً بالمادة رقم 103 من قانون المرافعات .
ثالثاً : يتعهد الطرف الأول بالحضور بشخصه أو بوكيله في يوم الجلسة المحدد لنظر الدعوى للإقرار والتصادق علي الصلح.
رابعاً : حرر هذا الاتفاق من ثلاث نسخ بيد كل طرف نسخة للعمل بموجبها ونسخة لتقديمها إلي محكمة ...... للأحوال الشخصية في الدعوى المذكورة
الطرف الأول                                                             الطرف الثاني
الاســــم / ............................                      الاســــم / ............................
التوقيع /...........................                         التوقيع /.............................