دعوى تطليق من زواج عرفي
الديباجة
وأعلنته بالآتي
 بموجب عقد زواج عرفي مؤرخ ../../.... وقع عليه من الطالبة والمعلن إليه وشاهدي عدل وبموافقة ولي الطالبة ............ تزوج المعلن إليه بالطالبة زواجاً شرعياً ودخل بها وعاشرها معاشرة الأزواج ولم تنجب منه أولاداً ، أو ( أنجبت منه ...... و ...... ) .
وحيث أن المعلن إليه دأب علي هجر الطالبة وعلمت أنه اقترن بأخرى وكان من حقها أن تطلب الطلاق منه حيث أن زواجها ثابت بالكتابة وانعقد صحيحاً لأحكام الشريعة الإسلامية ، وإذ نصت المادة رقم 16/2 من القانون رقم 1 لسنة 2000 بتنظيم بعض أوضاع وإجراءات التقاضي في مسائل الأحوال الشخصية علي جواز الالتجاء إلي القضاء للحصول علي الطلاق بعد أن رفض المعلن إليه
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر أعلنت المعلن إليه بصورة من هذه الصحيفة وكلفته الحضور أمام محكمة ........ الابتدائية للأحوال الشخصية نفس ( الدائرة ... ) الكائن مقرها بجهة ....... بجلستها التي ستنعقد صباح يوم ..... الموافق   ../../.... لسماعه الحكم بقبول الدعوى شكلاً وفي الموضوع بتطليقها طلقة بائنة وأمره بعدم التعرض لها في شئون الزوجية وإلزامه المصروفات .
ولأجل العلم ،