أنه فى يوم ........... الموافق  /  /   الساعة ..........
بناء على طلب السيدة / ............... المقيمة .......................
وموطنها القانونى مكتب وكيلها الأستاذ  / ................... المحامى
أنا .......        محضر محكمة ............ الجزئية قد انتقلت فى ساعته وتاريخه وأعلنت :
السيد / ...................... المقيم .................... مخاطباً مع :
          الموضوع               
الطالبة زوجه للمعلن إليه بصحيح العقد الشرعى المؤرخ  /   /
وقد قامت الطالبة بتسليم المعلن إليه منقولاتها بموجب القائمة المؤرخة  فى  /   /   ، وبيانها كالتالى :
م    عدد                               البيان
 1    1        حجرة نوم ( يذكر أسم الحجرة ولونها ومادة الصنع وكافة الأوصاف
                التى تميزها عن غيرها ويفضل التقاط صور للمنقولات والتوقيع عليها       
                من جانب الطرفين ) مكونة من :
7-............................
8- ..........................
وحيث أن الطالبة تركت منزل الزوجة على أثر خلافات توشك أن تهدم علاقة الزوجية ، وحيث أنها طالبت الزوج برد منقولاتها ، فرفض دون مسوغ  ، مما لا يسع الطالبة والحالة هذه سوى إنذار المنذر إليه وتكليفه برد منقولات الزوجية الموضحة بقائمة المنقولات وصلب هذا الأنذار ، وإلا ستضطر الطالبة إلا اتخاذ كافة الإجراءات القانونية  ، ومنها إقامة جنحة تبديد منقولات زوجية ، وطلب التعويض المدنى  المادى أو الأدبى إذا ما أصر على رفضه رد المنقولات .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأنذرت المنذر إليه بصورة من هذا وكلفته برد المنقولات الموضحة بصلب هذا الإنذار خلال ....... ايام  وإلا ستضطر الطالبة إلا اتخاذ الإجراءات القانونية ضدكم ، ومنها إقامة جنحة تبديد منقولات زوجية وطلب التعويض المدنى عما أصاب الطالبة من أضرار نتيجة فعل المنذر إليه .
مع حفظ كافة حقوق الطالبة الأخرى ،
ولأجل العلم ،