جنحة مباشرة خيانة أمانة
أنه في يوم ……………………    
بناء على طلب السيد/ ..................... المقيم ...................... ومحله المختار مكتب الأستاذ/............................................. المحامى
أنا .............. محضر محكمة ................. الجزئية انتقلت وأعلنت :
السيدة /...................... المقيمة ............................... مخاطباً مع :
السيد الأستاذ/ وكيل نيابة ......................... بصفته ويعلن سيادته بمقر عمله بديوان المحكمة .
الموضوع
بتاريخ ..../.../ ...... تعاقد الطالب مع ممثل شركة .....على ....... وسدد مقابل هذا التعاقد مبلغ وقدره ..... جنيه على النحو التالي :
أولاً : مبلغ ....... جنيه نقداً بموجب إيصال استلام النقدية رقم ........ للسيد/ ...................... مندوب الشركة .
ثانيا ً: مبلغ ........ جنيه نقداً بموجب إيصال استلام النقدية رقم ................ للسيد / ..................... مندوب الشركة .
ثالثاً : مبلغ .......... جنيه بموجب ............ شيكات بنكية بتاريخ ..../.../ ...... ، للسيد/ ..... منـدوب الشركة بالحافظة رقم .....
رابعاً : مبلغ ......... جنيه بموجب شيك بنكي بتاريخ .../.../..... بموجب الحافظة رقم ......... للسيد/ ............ مندوب الشركة .
وقد قام الطالب بسداد المبالغ المستحقة عليه للشـركة كاملاً وقد قام الطالب بالسداد للسيد/ ......... الذي كان بدوره يسلمه أصول الشيكات الموقعة منه كل في ميعاده والتي تبلغ جميعها ........ شيكات .
حيث سدد لمندوب الشركة السيد/ ................. الشيكات أرقام ......... واستلم منه أصول الشيكات المثبتة لذلك ، وقد تأخر الطالب في سداد باقي الأقساط وطالبته الشركة ودياً بسداد المبالغ المتبقية عن طريق مندوبها السيد/ ................ وقد قام الطالب بسداد هذه المبالغ للسيد/ .................. وعند مطالبته إياه بأصول باقي الشيكات فوقع له مندوب الشركة إيصال مثبت لتقاضيه مبلغ وقدره ......... جنيه قيمة عدد ... شيكات وقيمة الشيك ..... جنيه ووقع بذلك مندوب الشركة على الإيصال بتاريخ ...../...../......
وقد طالب الطالب مندوب الشركة بتسليمه أصول الشيكات فتعلل له بفقدها مؤقتاً وأخبره بأنه لا مسئولية عليه ولا خوف من هذه الشيكات حيث أنه يحمل إيصال يفيد تسلم مندوب الشركة قيمة هذه الشيكات وأن هذا الإيصال مبرأ لذمته .
إلا أن الطالب فوجئ بالشركة المعلن إليها تتصل به هاتفياً عن طريق إدارة الشئون القانونية وتخبره بأنها حصلت على حكم جنائي ضده بالدعوى رقم....../..... جنح ...... بالشيكات المدعية فقدها وتطالبه في صحيفة الإدعاء المباشر بسداد كامل الشيكات الموقعة منه في حين أن الطالب يحوز منها خمسة شيكات قام بسدادها وكذلك إيصال تسليم نقدية لمندوب الشركة يفيد قيامه بسداد باقي المبلغ له .
ولما كانت هذه الشيكات قد سلمت للمعلن إليه الأول تسليماً حقيقياً بصفة عارضة لحين تسديد قيمتها وكان المدعي بالحق المدني قد سدد قيمة كل الشيكات وحصل على حكم حضوري نهائي ببراءة ذمته من دين جهاز التكييف بالدعوى رقم ...../...... مدني ......... فمن ثم كان يتعين على المعلن إليه الأول أن يسلم أصول هذه الشيكات للمدعي المدني ،أما وأن حوّل حيازته لهذه الشيكات من حيازة عارضة إلى حيازة تامة واستعمل هذه الشيكات فعلاً في دعوى قضائية قيدت برقم ...... لسنة ...... جنح ........ فيكون بذلك الفعل قد ارتكب الجريمة المنصوص عليها بالمادة 341 عقوبات ، التي تنص على أن :
" كل من ..... أو استعمل …… أو كتابات أخرى مشتملة على تمسك بدين أو مخالصة أو غير ذلك إضراراً بمالكيها أو أصحابها  ……يحكم عليه بالحبس ويجوز أن يزاد عليه غرامة لا تتجاوز مائة جنيه مصري " .
ولما كان ما أتاه المعلن إليه الأول يشكل الجريمة سالفة الذكر وكان فيما أتاه المعلن إليه ما أصاب المدعي بالحق المدني بأضرار يصعب عليـه أن يقدرهـا حالياً لذلك فهو يدعي مدنياً بمبلغ ............ جنيه على سبيل التعويض للرجوع عليه مستقبلاً فيما يراه من أوجه التعويض.
وحيث أن الغرض من إعلان المعلن إليه الثاني هو كونه صاحب الحق بصفته في مباشرة الدعوى الجنائية وطلب توقيع العقوبة على المتهم بمواد الاتهام الواردة في صحيفة الإدعاء المباشر .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت إلى حيث إقامة المعلن إليهما وسلمتهما صوراً من هذا وكلفتهما بالحضور أمام محكمة ...... دائرة الجنح الكائن مقرها ...... بجلستها التي ستنعقد علناً في يوم ..... الموافق .../.../.... من التاسعة صباحاً وما بعدها لكي يسمع المعلن إليه طلبات النيابة العامة الحكم عليه بالحبس لأنه :
بتاريخ ..../..../..... بدائرة قسم ........ استعمل الشيكات المسلمة إليه على سبيل الأمانة تسليماً حكمياً بطريق لإقامة دعوى قضائية قيدت برقم ...... لسنة ....... جنح .......... ضد محرر هذه الشيكات المواطن/ ............... وتوصل بذلك إلى الحصول على حكم قضائي ضده بالحبس لمدة شهر وكان ذلك بسوء القصد بغية الأضرار به .
ثانياً : لكي يسمع طلبات المدعي بالحق المدني بإلزامه بأن يؤدي له مبلغ ......جنيه على سبيل التعويض ....... جبراً لأضراره التي حاقت به من جراء ارتكاب المعلن إليه الأول لجريمته التي أضرت بالمدعي بالحق المدني ضرراً مادياً وأدبياً ومعنوياً والتي لا يستطيع تقديرها حالياً.مع إلزامه بالمصروفات ومقابل أتعاب المحاماة .
مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .            
ولأجل العلم ……